SIMV模式，万能 or 无能？
时间：2025-09-11 12:16:23 来源 网络 作者：网络
SIMV 是什么在 SIMV 中，机设定的指令呼吸（按固定频率与目标量/压）与患者的自发呼吸可以同步出现：既保证最低通气，又允许患者在两次指令呼吸之间自主呼吸；常与压力支持（PS）叠加，也有 VC‑SIMV 与 PC‑SIMV 两种实现。
优点（成人为主）
“保底通气” + 允许自发
设定一个最低分钟通气（RR×Vt 或 RR×目标压/时间），同时让患者在两次指令呼吸之间自由呼吸，理论上可降低持续全支持带来的过度通气/呼吸性碱中毒风险。
同步窗口可减少“叠加呼吸”（breath stacking）
与早期非同步 IMV 相比，SIMV 的同步触发降低“指令呼吸叠在自发吸气上”的几率。
可与压力支持叠加，降低自发呼吸的呼吸功（WOB）
在 SIMV 上为自发呼吸叠加适度 PS，可显著抵消气管插管和回路阻力带来的额外 WOB。
在驱动波动或短暂中枢抑制（镇静、术后）时，给“备份频率”
当需“既要保底、又想让患者能自己呼吸”时，SIMV 能提供一个相对折中方案（但现代机型也可用“PSV + 备份通气”实现同类目标）。
儿科/新生儿仍是常用常规模式之一
在 NICU/PICU，SIMV（多为 PC‑SIMV）+ 体积保障（VG）或叠加 PS 的组合很常见；循证层面，新生儿总体更推崇体积靶向策略（如 VG），与 SIMV 可并行使用。
缺点（成人证据更明确）
自发呼吸段 WOB 偏高 → 易疲劳
尤其在未叠加或 PS 不足时，自发呼吸需独立克服管路/气管插管阻力；因此 SIMV 的总体 WOB 可高于 A/C 或纯 PSV。
撤机效率差于“自发呼吸试验（SBT）主导”的流程
经典 RCT（Esteban 1995 等）显示：以 SIMV 递减为主的撤机比 SBT 更慢；当代指南/路径也更推荐 每日评估→SBT→成功即撤机，而非“慢慢降 SIMV 频率”。
患者‑呼吸机不同步（PVA）风险
在 VC‑SIMV 等设定下，双重触发、流量饥饿等不同步较多见，且不同步事件与更少的“出院‑自由日”相关；提高设定流速、过高的支持压等都会增加 PVA 风险。
可能降低心输出量（尤其左心功能不全者）
部分研究与权威综述指出，SIMV 可降低心排出量；叠加 PS 可一定程度减轻影响，但需警惕血流动力学反应。
跨呼吸“支持不均”→驱动与潮气不稳定
同一名患者在“全支持的指令呼吸”与“（可能）欠支持的自发呼吸”之间来回切换，可能造成潮气量与 PaCO₂ 波动、神经驱动与通气支持失配，从而妨碍撤机训练的连贯性。
把 SIMV 当“循序渐进撤机模式”往往拖慢撤机
系统证据与指南更支持 SBT 或低水平 PSV 评估，而不是“把 SIMV 频率从高慢慢降到 0”。
小结：成人 ICU 中，SIMV 做“日常撤机工具”劣势明确；把它留作特定场景的备选模式，通常更符合当代证据。
儿科/新生儿的差异化点（简述）
常用性：在 NICU/PICU，SIMV（多配 PS，且常与体积靶向/VG 结合）仍很普遍；同时，随机/系统综述支持体积靶向通气优于纯压力限制通气，降低死亡/支气管肺发育不良等风险——这与 SIMV 可并行，并不矛盾。
实践取向：新生儿并非简单套用成人“取消 SIMV 撤机”的结论；模式选择更依赖肺泡保护、同步与设备可用性。
什么时候仍可考虑用 SIMV（成人）
需要“保底频率”且患者有一定自发能力（镇静减量、术后、驱动波动明显等）；
团队更熟悉且能严密监测波形/不同步，并为自发呼吸提供足够 PS；
明确不是拿来做“递减撤机”：一旦满足撤机条件，应转入 SBT‑主导流程。
使用要点与避免的坑
指令频率别设太高（否则患者几乎没有“练习”的机会，也更易不同步/双触发）；为自发呼吸叠加足够 PS 以抵消管路阻力；密切看波形，必要时改 A/C 或 PSV。
撤机策略：遵循 “每日评估→SBT” 的现代路径，而非“SIMV 递减”；SBT 可用 T‑piece、低水平 PSV 或低水平 CPAP 等多种实现。
为什么很多科室不再把 SIMV 当“默认模式”？
随机对照证据：SIMV 做“逐步减量”→撤机更慢
经典多中心 RCT 比较 4 种撤机方法：一次/多次 SBT、PSV 递减、IMV/SIMV 递减。结果显示：SBT 最快，SIMV 最慢；报道的中位撤机天数大致为：IMV/SIMV 5 天、PSV 4 天、SBT 3 天。
指南共识：别再“慢慢减 SIMV 频率”，直接做 SBT 更好
ATS/CHEST 解读明确指出：每日 SBT能缩短到拔管时间，优于“逐步降低 PS 或 SIMV 的指令频率”的渐进式撤机；AARC 2024 撤机指南也回顾了两项 RCT，结论为SIMV 撤机结果更差、会延迟撤机，因此当代实践已转向“评估合格就做 SBT、成功就撤”。
生理学问题：同步窗口与支持不均导致更高不同步/做工
观察研究提示，在 SIMV（尤其 VC‑SIMV）下，当设定频率较高（>10 次/分）时不同步更常见；在不同人群中也发现 SIMV 相关的触发/流量失配更多见，这会增加患者呼吸做工与通气不稳定性。
那么，SIMV还有哪些“对的用法”？
不是一无是处，而是定位改变：更多是在特定场景满足“保证最低通气 + 允许自发呼吸”，而不是作为撤机的主要工具。
儿科/新生儿：nSIMV/PC‑SIMV（常配合压力支持与容量保障 VG）仍是常用常规模式，写入多家围产/新生儿通气路径。成人证据不应简单外推到新生儿。
成人的个别情形：若团队需要“保底频率”同时允许患者在两次指令呼吸之间自发呼吸（例如呼吸驱动波动明显、担心短暂呼吸暂停），SIMV+PS可以达成这一目标——但多数现代机型用“PSV（自发）+呼吸暂停备份”即可替代，且更简洁。少量队列研究还显示，SIMV+PS 与 A/C在死亡率、通气时长等结局差异并不显著（非随机、质量有限），因此并非必须摒弃，只是不应作为撤机首选。
现行成人撤机的更优路径
每日筛查 + SBT 优先：通过屏障评估（氧合、血流动力学、意识/分泌物等）后执行 SBT（T‑piece 或低水平 PSV，二者皆可），成功则尽快拔管；无需依赖 RSBI 作前置筛查。
尽量避免“循序渐进式”减支持：与逐步下调 SIMV 频率或逐步下调 PSV相比，直接 SBT 策略总体更快、更可复制。
关注不同步：若确需使用 SIMV，应保持较低的指令频率、保证充分的 PS，并密切观察波形，必要时改为A/C（VC/PC）或纯 PSV以减少不同步。
常见误区澄清
“SIMV更生理”=更好撤机？
不成立。虽然 SIMV 允许患者在指令呼吸间自发呼吸，但撤机关键是及时识别可撤机者并验证其自主通气能力，而不是用一个“看起来更生理”的模式慢慢减量。
“完全没用，所以要禁用”？
也不对。在特定需求下（如希望“保底通气”并允许自发呼吸），SIMV 仍可用；只是不应把“SIMV 频率递减”当作成人撤机策略。
