01 病例介绍

患者基本情况

患者：女，83岁

首次住院时间： 2021.06 

现病史：2021年03月出现腹胀，在多个医院检查及治疗，均未明确具体诊断，患者遂于2021年6月到我院（重庆医科大学附属璧山医院）治疗，完善CT提示腹膜广泛增厚并见多发结节状、片状钙化灶，原因待查，腹膜转移？结核？

既往史：17年前有直肠癌病史，行手术切除及造瘘。

初步诊断：腹膜浆液性肿瘤（交界性）ⅣB期

治疗经过

2021.06 CT：提示腹膜广泛增厚并见多发结节状、片状钙化灶，原因待查，腹膜转移?结核?

2021.06活检：结合免疫组化结果：PAX8(+,部分),CKpan(+),BecEP4(+),HBME1(+),CK5/6(+,部分),CR(弱+,局灶),P53(+,3%),ER(-),PR(-),D2-40(-),WT1(-),ck20(-),cDx-2(-),ki67(+,局灶5%)。结合临床相关检查：患者双侧胸腔及腹水，行腹腔及胸腔穿刺引流，送腹水行病理学检查：<腹腔积液细胞蜡块>大量红细胞、炎症细胞及间皮细胞，查见乳头状上皮巢，细胞中度异型。形态结合免疫组化结果考虑：浆液性肿瘤（交界性），请临床进一步检查明确其来源。结合检查考虑腹膜浆液性肿瘤。

诊断：腹膜浆液性肿瘤（交界性）ⅣB期

2021-06-24全腹部CT：1. 直肠肿瘤术后：直肠缺如，左下腹壁"造瘘术后"并腹壁疝形成，该区域肠管结构显示欠清。2.腹膜广泛增厚并见多发结节状、片状钙化灶，原因待查，腹膜转移？结核？建议结合临床相关检查。3. 腹腔、盆腔积液。4.左侧肾上腺增粗，性质待定，建议进一步检查。5.老年性子宫；右侧臀部软组织内钙化灶。6. 胃底部片状脂肪密度影，原因待查。7、胸腰椎退行性变。8.心包少量积液；双侧胸腔少量积液；左侧胸腔引流管影留置；双肺底多发炎症。请结合临床。

诊疗经过：全身治疗风险较高，经过全科讨论及与患者家属沟通后，因患者高龄，在2021年06月至2021年10月给予减量使用给予贝伐珠单抗250mg+白蛋白紫杉醇180mg d1+卡铂250mg d2化疗5次。

2021-10-08 CT：1.直肠肿瘤术后：直肠缺如；左下腹壁"造瘘术后"并造瘘口旁疝形成，较前比较肠管疝出稍增多，原积液已吸收未见显示。2.原腹腔、盆腔积液基本吸收未见显示：腹膜增厚及系膜模糊并见多发结节状、片状钙化灶，较前比较病灶吸收减少。3.左侧肾上腺增粗，性质待定，较前比较无明显变化。随诊。4.右侧臀部软组织内及双侧腹股沟区多发钙化灶；老年性子宫：右侧附件区囊性病灶，考虑良性病变，卵巢囊肿可能，较前比较无明显变化。5.胃底部片状脂肪密度影，考虑脂肪瘤可能性大，较前比较无明显变化。6.双侧胸腔积液已吸收未见明显显示；左肺上叶舌段及右肺上叶尖段、中叶、下叶前基底段慢性炎症或纤维灶，较前比较无明显变化。7.主动脉硬化：纵隔细小淋巴结显示：原心包少量积液已吸收未见显示。8. 胸腰椎退行性变。请结合临床。

诊疗结果：后复查，患者糖类抗原125恢复正常（治疗前最高为660），胸腹水完全吸收，腹膜结节明显好转，患者症状明显好转，能自行进食及行走。该患者化疗主要副反应为骨髓抑制，但给予相关处理后均能恢复。

诊疗后续：患者化疗结束后使用贝伐珠单抗在2021-10-08至2022-01-05期间维持治疗，但患者维持治疗期间出现3级高血压，给予依那普利后好转。但考虑患者高龄，故停用贝伐珠单抗，改为尼拉帕利维持治疗至今。

2022-01-05 CT（停用贝伐时）：1.直肠肿瘤术后：直肠缺如；左下腹壁"造瘘术后"并造瘘口旁疝形成，较2021-10-8日比较周围系膜脂肪疝出稍增多，余变化不明显。2.腹膜增厚及系膜模糊并见多发结节状、片状钙化灶，较前比较病灶吸收减少。3.左侧肾上腺增粗，性质待定，较前比较无明显变化。随诊。4.右侧臀部软组织内及双侧腹股沟区多发钙化灶；老年性子宫；右侧附件区囊性病灶，考虑良性病变，卵巢囊肿可能，较前比较减小。5. 肝右叶钙化灶；胃底部片状脂肪密度影，考虑脂肪瘤可能性大，较前片无明显变化。6. 左肺上叶舌段及右肺上叶尖段、中叶、下叶前基底段慢性炎症或纤维灶，较前比较无明显变化。7.主动脉硬化；纵隔细小淋巴结显示。8. 胸腰椎退行性变。请结合临床。

2022-11-03 CT：1.直肠肿瘤术后：直肠缺如，术区包裹性积液，未见确切肿瘤复发及残留征象；左下腹壁“造瘘术后”并造瘘口旁疝形成，造瘘口未见确切异常，其旁降结肠肠管及腹腔为脂肪疝入，并局部少量积液；对比2021-07-15日CT片：腹腔、盆腔积液消失，腹膜广泛增厚并见多发结节状高密度影基本消失。2.左侧肾上腺增粗，对比前片未见确切变化。3.右侧臀部软组织内钙化灶；老年性子宫；右侧附件区囊性病灶，考虑良性病变，卵巢囊肿可能。4.胃底部片状脂肪密度影，考虑脂肪瘤可能性大。5.对比前片双侧胸腔微量积液消失，心包少量积液消失；右肺中叶内侧段、左肺上叶舌段慢性炎症或部分不张；右肺中叶及右肺尖纤维灶。6.主动脉硬化；纵隔细小淋巴结显示。7.胸腰椎退行性变。

2024-04-02 CT（尼拉帕利维持期间）：1.直肠肿瘤术后:直肠缺如；左下腹壁“造瘘术后”并造瘘口旁疝形成，较2022-01-05日比较周围系膜脂肪疝出稍增多，新增少许淋巴结显示；腹腔部分小肠及部分疝出肠管积液、轻度扩张。2.腹膜增厚及系膜模糊并见多发结节状、片状钙化灶，较前比较病灶吸收减少。3.左侧肾上腺增粗，增生改变可能，或其他，较前比较无明显变化。随诊。4.右侧臀部软组织钙化灶；左侧耻骨肌及闭孔外肌间隙软组织密度结节伴钙化，考虑良性病变，请随诊；老年性子宫；右侧附件区囊性病灶，考虑良性病变，卵巢囊肿可能,较前稍大。5.肝右叶钙化灶；胃底部片状脂肪密度影，考虑脂肪瘤可能性大，较前片无明显变化。6.左肺上叶舌段及右肺上叶尖段、中叶、下叶前基底段慢性炎症或纤维灶，较前比较无明显变化。7.主动脉硬化；纵隔细小淋巴结显示。8.胸腰椎退行性变。

总结与思考

• 腹膜肿瘤特征：

腹膜肿瘤为临床较为常见的肿瘤，主要包括腹膜浆液性乳头状交界瘤、间皮瘤、腹膜假性黏液瘤、转移性腹膜肿瘤。

• 一线治疗策略选择：

高级别/低级别浆液样/子宫内膜样：紫杉醇/卡铂/贝伐珠单抗+贝伐珠单抗维持治疗；

粘液性癌：5-FU/四氢叶酸/奥沙利铂±贝伐珠单抗(贝伐珠单抗 2B类)，卡培他滨/奥沙利铂±贝伐珠单抗(贝伐珠单抗 2B类)，紫杉醇/卡铂/贝伐珠单抗+贝伐珠单抗维持治疗。

• 后线治疗：

化疗±贝伐珠单抗，靶向治疗，细胞毒性疗法.

• 综合治疗重要性：

结合多种治疗手段，包括化疗、免疫治疗、靶向治疗，个体化处理，应对肿瘤异质性。

02 病例讨论

问题 1：请谈谈您对这份病例治疗过程的感想，目前患者能够单药维持，如果复发后续治疗怎么选择？

重庆医科大学附属第三医院-肿瘤科-付愚：该病例为一位高龄患者，通过精细化的治疗和管理，患者的原发性腹膜肿瘤得到了长期缓解，并实现了较长的生存期。

在治疗方面，选择了改良的双药化疗联合抗血管生成药物贝伐珠单抗作为一线治疗。后续则采用贝伐珠单抗和PARP抑制剂进行维持治疗。除血压略有波动外，患者的治疗安全性较为可控，同时也取得了显著的疗效，改善了患者的生活质量和生存期。

原发性腹膜癌虽然在临床中较为少见，但其与卵巢癌在治疗和病理学特征上有许多相似之处。尽管NCCN和CSCO指南将其与卵巢癌共同归类，但由于其罕见性，对其研究仍然有限。原发性腹膜癌可以导致腹腔和盆腔的弥漫性病变，其在组织学和生物学行为上与晚期上皮来源的卵巢癌相似。在WHO的分类中，原发性腹膜癌被分为浆液性、粘液性、透明细胞型和子宫内膜样等类型。这些类型的基因突变，如高浆液性原发性腹膜癌的发生，与卵巢癌有密切关联。然而，针对原发性腹膜癌的进一步研究仍然不足，现有的研究主要集中在卵巢癌的高浆液性患者中。在诊断方面，原发性腹膜癌的症状不够特异，容易导致误诊或漏诊。患者常见的症状包括腹胀、恶心呕吐和腹围增大等。由于症状的非特异性，诊断具有一定的挑战性。根据NCCN指南，腹膜恶性肿瘤的治疗方法与卵巢恶性肿瘤基本一致，主要以手术和化疗为主。

免疫治疗目前仍处于起步和探索阶段，尚未纳入指南。紫杉醇和卡铂的TC方案是标准治疗方案。此外，国内外开展了许多临床试验，探索静脉化疗联合腹腔灌注化疗的效果，显示出更高的获益。细胞减灭术加腹腔热灌注化疗也证明能明显改善患者的生存期。

重庆医科大学附属第二医院-肿瘤科-马玉虹：这个病例涉及一位老年患者，主要症状是腹胀，伴有恶性胸腹水。经过诊断，发现是腹膜的恶性肿瘤，且分期已经较晚。针对这种情况，实施了一线标准治疗方案，使用贝伐珠单抗联合卡铂和白蛋白结合型紫杉醇。经过大约五次治疗，患者的症状显著缓解，CA125指标恢复正常，胸腹水完全吸收，显示出良好的疗效。

在治疗过程中，患者出现了一些常见的不良反应，但经过相应处理后，症状都得到了改善。由于患者因高龄出现了三级高血压，改用尼拉帕利进行维持治疗。至今，患者已经接受了三年的治疗，效果显著。

我们科室主要接诊的是卵巢癌晚期腹膜转移的患者，这类患者通常以腹胀为主要症状，并伴有体重增加。经过一线贝伐珠单抗联合化疗方案治疗，效果良好。尽管我们科室以肝癌为主要研究对象，但在治疗卵巢癌患者时，当病灶较大时，我们也会进行局部减瘤手术，或采用消融治疗以减轻肿瘤负荷。此外，我们也尝试使用腹腔灌注疗法，应用贝伐单抗或其他药物以减少腹水。贝伐珠单抗作为抗血管生成药物，通过抑制血管生成发挥抗肿瘤作用，能有效控制肿瘤生长并减少胸腹水的渗出。在使用贝伐单抗时，我们通常从7.5到12毫克每公斤的剂量开始，但由于其副作用显著，一些患者可能无法耐受。在治疗过程中，部分患者可能会出现肾功能不全或需进行造瘘的情况。对于这些患者，治疗方案需要个性化调整，可能需要减少贝伐珠单抗和化疗药物的剂量。

目前，这位患者的治疗效果非常好，接近三年时间，疗效显著。在治疗妇科肿瘤患者时，我们面临的一些问题包括如何合理使用贝伐珠单抗，以及在白细胞减少的情况下如何有效管理患者的住院时间和费用。

重庆医科大学附属大学城医院-肿瘤血液科-阎吕军：冯教授分享了一个非常特殊且少见的病例——腹膜癌。这位患者年事已高，并且在15年前曾有直肠癌病史。整个治疗过程非常规范，同时也充满挑战性，但最终取得了成功。通过优化使用卡铂和贝伐珠单抗，患者获得了良好的治疗效果。目前，患者在经过近三年的维持治疗后，疗效依然显著。

针对这位特殊的患者，后续如果出现病情进展，还有其他的处理方式可供选择。例如，可以考虑进行基因检测，以便更好地针对患者的具体情况定制治疗方案。此外，局部灌注治疗也是一个值得考虑的选项，特别是在病灶明确的情况下。若病情有进展，具体的处理方式还需根据进展的部位和性质来决定。目前来看，患者在一线治疗后的维持阶段已取得了很好的效果，后期的局部处理仍有不少机会。

重庆大学附属涪陵医院-肿瘤血液科-周美玉：冯教授的病例分享涉及到一位高龄患者，她既往有直肠癌病史，此次住院检查发现是腹膜癌，具体是腹膜浆液性腺癌。令人欣慰的是，这位患者的治疗效果非常好。通常情况下，腹膜癌患者在临床上很少见，尤其是像这位患者这样在经过治疗后能够达到完全缓解，并通过尼拉帕利维持治疗取得长达三年的生存期，这无疑是一个令人振奋的结果。

在临床实践中，我们常常遇到腹膜癌患者的治疗难题。许多患者即便经过双药化疗，胸水和腹水仍反复出现，疗效不理想。然而，冯教授团队在治疗过程中对患者进行规范化管理，密切观察病情变化，使得患者能够获得较长的生存时间，这值得我们学习和借鉴。

腹膜原发性肿瘤在临床上确实较为罕见，尤其是在妇科肿瘤中，其发病率位居第二或第三。大多数患者为老年人，常伴有高血压等基础疾病。在使用贝伐珠单抗治疗时，需要特别关注这些患者的血压变化，并进行严密监测。腹膜癌的诊断对临床医生提出了很高的要求。由于肿瘤细胞的检出率不高，常常需要多次进行腹水或胸水的细胞学检查，并通过免疫组化确诊。确诊后，按照指南推荐，贝伐珠单抗联合化疗方案作为一线治疗是有效的选择。贝伐单抗在妇科肿瘤中的应用越来越广泛，不仅用于一线治疗，还可用于后续的维持治疗及二次复发时的治疗。对于BRCA1和BRCA2基因检测状态的患者，尼拉帕利的使用并不受限，许多患者即便没有进行基因检测，也能从中获益。

在后续治疗中，免疫治疗结合血管生成抑制剂和化疗的方案也在探索中。然而，目前免疫治疗的数据仍有限，获益人群的生物标志物预测尚需更多的临床试验支持。

03 MDT小结

该病例是一位64岁的晚期结直肠癌患者，在2010年行结肠癌根治术，2021年复发肝转移。当时，经过MDT讨论，患者被诊断为初治潜在可切除，分子分型显示为RAS和BRAF基因野生型。通过西妥昔单抗联合双药化疗的转化治疗，患者达到了显著的疗效。值得称赞的是，该病例在关键治疗节点均有MDT团队的参与。

该病例为晚期高龄患者，既往治疗以姑息治疗为主，但患者及家属治疗意愿强烈，并愿意承担风险，经过主治医生科室讨论，得到患者家属的支持及理解，给予三药减量治疗，取得了很好的治疗效果，缓解患者的症状，使患者的生活质量明显提高。

述评

重庆大学附属肿瘤医院-妇科肿瘤中心-龙行涛：在当前的医学背景下，随着人口老龄化的加剧，老年性卵巢癌的发病率显著增加。虽然在妇科统计中，腹膜癌、输卵管癌和卵巢癌常常被统称为卵巢癌，因为它们在治疗和预后方面表现出相似的特征。然而，老年卵巢癌的治疗需要更为细致和个性化的考量。

首先，对于老年卵巢癌患者的治疗，并不能简单地因为患者年龄大就排除化疗的可能性。化疗是卵巢癌治疗中至关重要的一部分，尤其是对于浆液性卵巢癌等类型，化疗常常是患者获得较好预后的关键。评估老年患者是否能够耐受化疗，需要进行全面的身体状况评估，包括心肺功能、肝肾功能以及生活质量等多方面的考量。只有在评估后确认患者无法耐受化疗时，才考虑其他治疗方案。

在治疗方案的选择上，现有的指南推荐包括三周疗的化疗方案和周疗的化疗方案。对于老年患者，周疗的化疗方案可能会减少某些副作用的发生，提高患者的耐受性。这一方法在临床试验中已经显示出其有效性，周疗方案在某些情况下表现出与三周疗方案相当的疗效，但其毒性反应更低。

贝伐珠单抗作为一种血管生成抑制剂，在卵巢癌的治疗中也发挥了重要作用。临床研究如ICON7和GOG0218显示，贝伐珠单抗在某些特殊人群中，如术后残留病灶较大的患者，能够显著延长无进展生存期（PFS）。然而，并不是所有的卵巢癌患者都需要使用贝伐珠单抗，这需要根据患者的具体病情、残留病灶情况以及腹水的程度等因素来决定。

在复发性卵巢癌的治疗中，贝伐珠单抗灌注化疗的应用相对较少，主要因为其在此阶段的临床效益尚未被广泛证实。目前，针对复发性卵巢癌的治疗，更多依赖于对患者个体化病情的精准分析和治疗方案的优化。

关于腹腔化疗，虽然在理论上可以直接作用于腹腔内的肿瘤病灶，但其实际应用受到多方面的限制。腹腔化疗相较于静脉化疗，可能引发更严重的局部反应，并且需要反复穿刺，增加了患者的痛苦和感染风险。因此，腹腔化疗在临床应用中较为谨慎，多用于术后病灶已被充分减灭的患者。