临床资料
患者男，52岁，因“体检发现膀胱占位”入院。CT检查示膀胱三角区后壁局部增厚，呈结节样凸起，病灶直径2.0cm。膀胱镜示膀胱颈部6点处见一新生物，大小约2.0x1.5x1.0厘米，有蒂，当时因暴露视野欠佳，未能取到活检。再完善相关检查后，查体未见其他异常，患者行经尿道膀胱肿瘤切除术。
大体检查
送验标本大体为灰红色组织一块，大小2.0x1.3x0.9cm，切面灰白灰红色，质地韧。
镜下所示
组织病理示息肉表面衬覆正常尿路上皮，伴有局灶上皮增生，息肉的轴心内可见片状分布的Von Brunn巢和疏松的纤维血管，类似非肠型旺炽性腺囊性膀胱炎样改变，间质内水肿和炎细胞不明显，显著的纤维化（图1 1-2）。免疫组化Ck5/6、P63、CK34β12弥漫阳性表达，不表达PSA、P504S等（图1 3-6），SMA、Desmin间质阳性（图1 7-8）。
图1-1 息肉表面称覆正常的尿路上皮，息肉的轴心内可见片状分布的Von Brunn巢和疏松的纤维血管（HEX100）
图1-2 类似非肠型旺炽性腺囊性膀胱炎样改变，间质内水肿和炎细胞不明显，显著的纤维化（HEX200）
图1-3 P63弥漫强阳（SPx200）
图1-4 Ck5/6 弥漫强阳（SPx200）
图1-5 PSA未见表达（SPx200）
图1-6 P504S未见表达（SPx200）
图1-7 Desmin间质表达（SPx200）
图1-8SMA间质表达（SPx200）
最终诊断
（膀胱颈部）：纤维上皮性息肉。
讨论
膀胱纤维上皮息肉(Fibroepithelial Polyp, FEP)发病罕见，现有文献仅有数篇，文献报道其多见于新生儿及上尿道[1]，故诊断起来可能具有挑战性。汇总已报到病例，FEP常为单侧病变，极少双侧发生，男性多见，好发部位是输尿管（约85％）、肾盂（约15％）[2-3]，罕见发生在膀胱或尿道，好发年龄在新生儿和儿童，病因可能与泌尿生殖系统畸形相关，而发生在成人的FEP病因可能与炎症或感染相关。多数病例息肉较小(＜3cm)，罕见巨大息肉（直径约15cm）。
临床特征：
FEP临床表现主要血尿、遗尿、尿路梗阻、排尿困难、尿潴留、感染等，导致临床易误诊为恶性病变。诊断标准FEP大体特征是由单个或多个纤细状、表面光滑的蠕虫样/丝状息肉构成，粉红色或灰白色，半透明状，通常有蒂。
镜下特征：
通常是略水肿的的血管间质为中心，形成苜蓿草样结构，其内可见片状分布的Von Brunn巢和疏松的纤维血管，可囊性扩张，形成非肠型旺炽性腺囊性膀胱炎样改变，Von Brunn巢周围基质明显增生，炎细胞浸润可不明显，有时间质可显著纤维化，息肉表面被覆正常的尿路上皮，可伴有反应性增生。其次FEP还可表现呈有尿路上皮内衬的乳头状结构，以小而圆的纤维血管为核心，含有致密的纤维组织，偶尔可见非典型间质细胞散在分布，FEP最少见的则是单一指突状结构，缺乏或偶有分支，伴有普遍性水肿和大量炎细胞浸润的息肉样病变[4]。
免疫组化特征：
超微结构证实，增生的基质是由平滑肌细胞、肌成纤维细胞、成纤维细胞共同构成，标记Desmin、SMA呈弥漫阳性表达[5]。
分子遗传学特征：
现有已报到文献统计发现[6]，胸膜肺母细胞瘤家族中纤维上皮性息肉的发病率极高，而DICER-1基因突变是胸膜肺母细胞瘤主要分子标志物，最新一篇文献就报道了一例DICER-1基因突变的成人膀胱巨大纤维上皮息肉[7]，但FEP发病罕见，且文献均以个案报道为主，故关于FEP分子和基因水平的研究较少，DICER-1基因与FEP有无关联还需进一步证实。
治疗和预后
FEP诊断常需通过超声和膀胱镜检查，并通过组织病理学活检确诊。文献中关于膀胱纤维上皮性息肉的报道不多，且确切病因尚不明确，没有明确的长期监测指南可参考[8]。FEP通常不会复发，局部切除即可治愈，长期预后良好。治疗采取外科手术，包括经膀胱镜经尿道切除病变。
鉴别诊断
1、息肉性膀胱炎
组织学特征示反应性尿路上皮增生，形成较大乳头状、息肉样结构，间质水肿和炎细胞浸润显著，而FEP的间质无明显水肿和炎症，膀胱黏膜背景相对正常，FEP膀胱镜下表现为单个、外生性复杂息肉样病变，而息肉样膀胱炎镜下表现为具有严重水肿样的大疱性息肉。
2、前列腺型息肉（prostatic-type polyp）
好发部位在尿道四周，镜下特征表现不规则丝状突起/乳头样，息肉表面衬覆前列腺腺泡上皮，间质内见两层细胞组成的良性前列腺腺体结构，腺上皮细胞核呈圆形/卵圆形，核小且无显著核仁，分布在基底，其外被基底细胞围绕，偶见尿路上皮细胞混杂其中，其免疫组化阳性表达PSA、NKX3.1、AMACR等，而FEP则不表达。
3、内翻型尿路上皮乳头状瘤
膀胱镜下示表面光滑的、有蒂或无蒂的隆起型病变，组织学特征示尿路上皮呈内翻性生长，偶尔会有个别外生性乳头结构，肿瘤细胞相互吻合，形成小梁状、上皮岛状、巢团状，其梁状、岛状结构周边最外层细胞呈栅栏状排列，而位于巢团中央的细胞则与梁索结构的长轴平行，呈流水状排列，肿瘤细胞无或仅有轻度的异型，罕见核分裂像，而FEP组织学特征多是具有粗大轴心的乳头状结构，间质胶原化显著，FEP很少见到上皮细胞吻合呈岛状、巢团状，即使吻合呈巢或者内翻性生长，其上皮巢也离散状排列，形成类似三叶草的梅花状结构，此外，FEP巢团外周细胞也不呈栅栏状排列。
4、膀胱炎性肌纤维母细胞瘤
此肿瘤也罕见，首先影像的“快进快出”强化方式可在临床上协助与FEP鉴别[9-10]，镜下特征由梭形的肌纤维母细胞/纤维母细胞构成，以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，可伴有多少量不等的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞及组织细胞，肿瘤性肌成纤维细胞呈梭形、卵圆形、星状，具有空泡状核核显著核仁，核分裂象多少不等，间质偶见浓染的染色质钙化和骨化。上述病理特征较易与FEP鉴别，仅在FEP出现显著增生的基质，腺性成分少，出现非典型间质细胞时易混淆，炎性肌纤维母细胞瘤免疫组化高表达ALK也可帮助鉴别。
5、膀胱横纹肌肉瘤
此肿瘤好发年龄与FEP相似，也以儿童高发，膀胱镜下也表现腔内外生型息肉样物，当FEP示单一指突状结构，伴有普遍性水肿和大量炎细胞浸润及非典型间质纤维母细胞特征的息肉样病变时易与膀胱横纹肌肉瘤混淆，仔细观察可发现膀胱横纹肌肉瘤的间质具有显著肉瘤样分化，肿瘤细胞核浆比高，染色质粗糙、深染，细胞表现的幼稚、原始与FEP非典型性间质细胞表现出的退行性及染色质细腻、混浊有差异，免疫组化膀胱横纹肌肉瘤desmin、myogenin、MyoD1、vimentin和HHF35阳性，也可资鉴别。
综上所述，膀胱纤维上皮性息肉是泌尿系极罕见的、源自中胚层的非肿瘤性病变，因对其病理特征尚缺乏详细描述导致易误诊为其他反应性或肿瘤性病变，故我院报道1例FEP旨在加强临床和病理诊断医师对FEP的认识，减少误诊。
参考文献及书籍
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[3]邱敏,宗亚楠,肖春雷,等.经皮肾镜治疗肾结石合并肾盂及输尿管纤维上皮性息肉一例报告[J].中华泌尿外科杂志, 2018, 39(6):471-472. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2018.06.018.
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