前言
“全科—专科分级健康照顾”是以基层医疗卫生单位的全科医生为主导，通过与二、三级医院专科医生紧密协作，以患者为中心，对患者实施全方位健康照顾的管理体系。
本文选取了1例因“高血压、低血钾”的健康问题在基层医院、三级医院之间转诊4次的患者，在诊疗过程中采用了以问题为导向、以证据为基础的全科医学临床思维方法，该患者最终被诊断为原发性醛固酮增多症（PA），由右侧肾上腺病变引起的继发性高血压，通过外科手术切除右侧肾上腺，患者的高血压、低血钾症状得以有效控制，实现了临床、生化缓解。
病历简介
1 主诉
患者，男，39岁，农民，因“间断头晕10年，下肢乏力、呼吸困难1月”于2023年3月就诊于某基层医院。
2 主观资料（S）
患者10年前无明显诱因出现头晕，感头重、头部闷胀，不伴眩晕及步态不稳。在当地诊所测血压为160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa），口服硝苯地平片后上述症状缓解，此后患者间断口服降血压药物，具体不详。近4年来上述症状反复出现，规律口服药物“卡托普利片25 mg，3次/d；酒石酸美托洛尔片50 mg，2次/d；非洛地平缓释片5 mg，1次/d”。血压多维持在170~180/100~110 mmHg之间，最高达220/140 mmHg。1月前患者与邻居发生口角后感头晕，逐渐出现下肢乏力，行走2~3 m即感呼吸困难，严重时需他人搀扶。在某三级医院就诊，检测血钾：2.65 mmol/L；予以补钾及控制血压等对症治疗、改善心功能后，好转出院。1周前患者上述症状再次出现，无发热、咳嗽、咳痰，无头痛、眩晕、恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹泻，无夜间阵发性呼吸困难。起病以来，患者饮食可，睡眠一般、精神欠佳，夜尿增多，每晚3~5次，量较多，大便正常，体力较前明显下降，体重无明显改变。
患者既往无糖尿病、冠心病病史；喜咸食和油腻食物，无吸烟、饮酒史。近1月情绪烦躁，担心丧失田间作业能力，家庭经济收入无着落。家族史：父母及1子。无高血压病史。妻子有精神分裂症病史，家庭关系一般。城镇居民医保，为家庭主要劳动力，经济来源为农业收入，与邻居关系紧张。
3 客观资料（O）
体温36.5 ℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min，SpO2 98%。血压：右上肢151/105 mmHg，左上肢148/102 mmHg，身高197 cm，体质量90 kg，BMI 23.2 kg/m2。神清，表情倦怠，自动体位，无牛奶、咖啡斑，未见满月脸、水牛背，口唇无紫绀；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部及肋脊角区未闻及血管杂音；双下肢无水肿。神经系统检查：双上肢肌力5级，肱二头肌、肱三头肌肌腱反射（++），双下肢肌力5级（-），双下肢膝腱反射（-），病理征阴性。
实验室辅助检查：2023年2月14日，于当地某三甲医院：血钾2.65 mmol/L；心脏彩超：左心增大，二尖瓣轻—中度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全；胸部CT未见异常。
基本医疗（初级保健）研究报告指南的需求
作为一名基层医院全科医生，接诊一名高血压合并低血钾患者，伴头晕、乏力、呼吸困难时，如何正确做到急危重症的识别、处置和转诊？
根据病人主观资料、客观资料，患者为早发性高血压，“难治性高血压”，并且合并中度低钾血症，初步评估患者存在继发性高血压可能。另外还存在如下健康问题：高血压3级，很高危；左心增大，二尖瓣轻—中度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，心功能Ⅲ级；低钾血症；家庭经济资源较差。
（1）根据Murtagh安全诊断策略，尚需评估患者具有这种症状、体征的常见疾病有哪些？
包括：PA、肾实质疾病、肾动脉狭窄。
（2）基于患者安全考虑，需要评估患者有没有重要的不能被忽略的疾病？
包括：心肌梗死、急性肺栓塞、与低钾血症相关的继发性高血压。
向患方充分解释病情，告知拟选择检查项目的目的、意义，如检测血钾、肌酐、心电图；同时向患方解释说明转诊的指征、必要性和可能存在的风险。
患者从基层医院转诊至上级医院的指征有哪些？
转诊指征：（1）有继发性高血压的线索：高血压2级以上的年轻人（<40岁），“难治性高血压”，低钾血症；（2）不明原因呼吸困难；（3）严重乏力。
经医患双方充分协商后，患者要求转诊至上级医院行进一步诊治，这就需要基层全科医生向居民提供协调性健康照顾，将患者转诊至具有继发性高血压查因能力的三级医院。
经过基层全科医生协调，患者于2023年3月15日在口服、静脉补钾的同时，通过救护车第一次转诊至三级医院，襄阳市中心医院的全科医学科。
患者于三级医院首次转诊后，三级医院全科师资诊治并指导全科规培医师进行全科临床思维训练
全科医学有哪些独特临床诊断思维？
（1）全科医学独特临床诊断思维：①以病人为中心的系统思维，体现生物—心理—社会医学模式；②以问题为导向的诊疗思维模式；③以证据为基础的临床思维模式；④遵循辩证思维、逻辑思维的基本认识规律；⑤坚持科学的批判性思维。
（2）全科医生在面临疑难复杂的健康问题时，更加需要以问题为导向、以证据为基础的临床思维模式，学会查找证据，评价证据，应用证据，评价结果。
健康问题之一：头晕的诊断思路？
头晕分为晕厥前兆、非特异性头晕、眩晕、平衡失调感。患者有间断性头晕史10年，以头晕为主诉，与体位和头位无关，无自身或周围物体旋转或摇动的感觉，无耳鸣、听力障碍，无头痛、恶心、呕吐，无面色苍白、出汗，无复视、构音不清，无一过性意识丧失，无肢体疼痛、活动不灵和感觉障碍，无发作性心悸、胸闷，无外伤及用药史等，头晕时测量血压增高，口服降血压药物后缓解，考虑是与高血压相关的头晕。
根据Murtagh安全诊断策略：评估头晕是否存在危急情况—红旗征（red flag）？
（1）由严重危及生命的疾病引起头晕；（2）收缩压≥180 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg；（3）意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、眼痛、视力模糊、胸闷、心悸、喘憋不能平卧；（4）处于妊娠期、哺乳期合并高血压，或存在其他疾患不能处理时，须在处置后紧急转诊。
健康问题之二：以“呼吸困难”问题为导向的诊断思维，患者呼吸困难可能的病因有哪些？
呼吸困难常见的原因有：（1）肺源性呼吸困难；（2）心源性呼吸困难；（3）内分泌、代谢性呼吸困难；（4）中毒、血液性呼吸困难；（5）神经、精神性呼吸困难。
患者住院后完善的实验室检查：血常规、甲状腺功能、肝功能、肾功能正常；血糖、血脂水平正常；心肌酶、肌钙蛋白正常；尿常规正常；皮质醇浓度、节律正常，血促肾上腺皮质激素正常。
心电图检查：窦性心律，ST段改变，未见低钾血症表现，具体见图1。按住培大纲要求，心电图判读是全科规培医师需要掌握的内容，需要反复训练。肺动脉增强CT未见血栓及狭窄相关表现。
鉴于患者N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）动态改变，考虑存在心源性呼吸困难。另外，患者有中度低钾血症，存在低钾血症—呼吸肌（肋间内肌、肋间外肌、膈肌）麻痹引起的肺源性呼吸困难可能。
在血钾3.03 mmol/L时，同步24 h尿钾56.6 mmol/24 h，在血钾<3.5 mmol/L时，同步24 h尿钾>25 mmol/24 h，血气分析显示代谢性碱中毒，证实患者低钾血症的途径为肾性失钾。
健康问题之三：如何进行以“高血压+低血钾”二联征为导向的诊断思维训练？
查阅2020版欧洲PA指南，不同类别患者的PA筛查建议中，在高血压伴血钾<3.7 mmol/L的患者中，PA患病率为28.1%，而在伴自发性低钾血症（血钾<2.5 mmol/L）的患者中，PA患病率高达88.5%。全科医生常根据患病的概率大小，进一步完善相关资料，查找诊断依据，缩小诊断范围，获得最可能的诊断，该患者最低血钾2.63 mmol/L，PA患病概率高达28.1%~88.5%，拟诊PA，需要检测患者的醛固酮、肾素指标，以明确高血压病因。
通过查阅“高血压+低血钾”二联征诊治流程，患者高血压、低血钾的病因也聚焦在醛固酮、肾素相关性高血压，见下图。
图1 “高血压 + 低血钾”二联征诊治流程图
检测两次醛固酮、肾素，3月16日醛固酮/肾素比值（ARR）>38，参照国内外ARR解读标准，ARR筛查阳性，提示PA可能。
按PA诊治流程，当PA筛查试验阳性后，需要完成PA确诊试验。鉴于患者存在心功能不全，不能耐受生理盐水负荷试验，遂行卡托普利试验，实验结果为阳性，说明患者高血压、低血钾的原因是PA引起的继发性高血压。
结合病史、体格检查以及实验室辅助检查，排除了慢性肾炎、睡眠呼吸暂停综合征、主动脉缩窄、库欣综合征、嗜铬细胞瘤以及甲状腺疾病相关的继发性高血压。另外，考虑到患者心情烦躁、与邻居关系紧张等实际情况，全科医生坚持以病人为中心的系统思维，体现生物—心理—社会医学模式，对患者进行了焦虑抑郁量表自评，结果为轻度焦虑，无明显抑郁。
诊断：（1）原发性醛固酮增多症；（2）继发性高血压3级，很高危；（3）左心增大，二尖瓣轻—中度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，心功能Ⅲ级；（4）低钾血症；（5）家庭经济资源较差；（6）轻度焦虑状态。
PA指肾上腺皮质自主分泌过量的醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素—血管紧张素系统活性受抑制，临床主要表现为高血压和（或）低血钾。
哪些人群需要开展PA筛查？
我国2020年PA专家共识推荐对以下高血压人群进行筛查：（1）持续性高血压（>150/100 mmHg）、难治性高血压（联合使用包括利尿剂在内的3种降压药物血压仍>140/90 mmHg；或联合使用4种及以上的降压药物血压才能控制在140/90 mmHg以下）；（2）高血压合并自发性低钾血症，或利尿剂所致的低钾血症；（3）高血压合并肾上腺意外瘤；（4）有早发性高血压家族史或早发（<40岁）脑血管意外家族史的高血压患者；（5）PA患者中存在高血压的一级亲属；（6）高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停者。
依据PA诊治流程，下一步需进行分型诊断，即从功能上分为单侧或双侧肾上腺病变。肾上腺CT增强检查：右侧肾上腺结节，腺瘤可能，左侧肾上腺增生，请结合临床及相关检查。
国内外PA诊疗指南和专家共识均推荐肾上腺静脉取血术（AVS），作为PA功能分型诊断的金标准，2023年3月27日，采用2根4F MPA1导管经右肘静脉完成双侧肾上腺静脉同步取血术，按AVS评价标准，结果显示右侧肾上腺单侧病变，为优势分泌侧。
进一步修正诊断：（1）原发性醛固酮增多症，右侧优势分泌；（2）继发性高血压3级，很高危；（3）左心增大，二尖瓣轻—中度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，心功能Ⅲ级；（4）低钾血症；（4）家庭经济资源较差；（5）轻度焦虑状态。
患者PA—右侧肾上腺单侧病变，首选腹腔镜下右侧肾上腺切除术。向患者介绍病情并充分协商，患者有意愿行外科手术治疗，但术前需要管理好血压、血钾，目标是血压达标，血钾恢复正常，制定药物治疗方案为：螺内酯片40 mg，1次/d；缬沙坦氨氯地平片80 mg，1片，1次/d。预计需要1个月。
患者由上级医院转回社区的转诊指征？
（1）诊断和治疗方案明确；（2）靶器官损害和并存临床疾患控制稳定。
患者于三级医院第二次转诊后的分析与思考
PA患者术前1月血压、血钾管理，全科医师能否胜任？
要求基层全科医师具备“小病善治、大病善识、急病善转、慢病善管”岗位胜任力，熟悉PA相关知识，协同专科医院完成患者外科术前血压、血钾管理。
社区全科医生首次随访主要任务是什么？
（1）血压、血钾、肌酐水平；（2）是否存在需要紧急处理和转诊的危急情况；（3）是否有药物不良反应；（4）补充健康档案，完成基层门诊全科医疗接诊记录；（5）确定管理级别和管理内容；（6）与患方协商，确定管理目标、随访方式及干预措施等。
基层全科医师在使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）——螺内酯时，需要重点关注什么？
（1）高钾血症；（2）肾功能恶化；（3）低血压；（4）男性乳房发育、乳房增大、乳头疼痛、过敏；（5）性欲减退，无法达到或维持勃起。螺内酯治疗后若男性患者出现乳房发育，建议酌情减量。基层全科医师随访患者血压、血钾，4月11日血压已达标，血钾已恢复正常。
患者第三、四次转诊后的分析与思考
患者右侧肾上腺切除术后第4天，由三级医院转回社区，社区全科医生首次随访主要任务是什么？
社区全科医生首次随访主要任务：（1）血压、血钾、肌酐。（2）肾上腺皮质功能不全早期迹象（低醛固酮、低皮质醇血症）。（3）伤口管理。（4）是否存在需要紧急处理和转诊的危急情况。（5）补充健康档案，完成基层门诊全科医疗接诊记录。（6）确定管理级别和管理内容；与患方协商，确定管理目标、随访方式及干预措施等。（7）心理支持。
本文来源：李庆安，李禄洪，余铭，等. 因高血压、低血钾就诊的原发性醛固酮增多症患者的全科—专科分级健康照顾［J］. 中国全科医学，2024. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0840.