编者按
2024年5月18日，聚焦慢乙肝临床治愈的“第六届慢乙肝临床治愈学术大会”在厦门隆重召开。
临床治愈为当前可实现的乙肝理想治疗目标，临床治愈后持久性良好，巩固治疗足够时间和HBsAb高水平有助于临床治愈持久性的提升。而对于预防性乙肝疫苗在临床治愈中的使用仍存在不同的看法。首都医科大学附属北京佑安医院陈新月教授做了有关《乙肝疫苗如何助力临床治愈者HBsAb转阳？》的精彩报告，肝霖君与您分享精彩内容。
01 研究背景
HBsAg清除可显著改善远期预后，HBsAg清除者肝癌的发生率降低60倍，70%肝脏组织病理学得到改善。但HBsAg清除后仍存在一定比例的复发。国内研究者有关干扰素治疗获HBsAg清除持久性的相关研究中：陈新月教授团队对238例HBsAg清除患者中位随访160周，发现共18例次出现HBsAg和/或HBV DNA复阳，总体累积复发率9.66%，其中抗-HBs ≥ 100 IU/L有利于减少复发，累积复发率降至4.3%；谢尧和李明慧教授团队研究中抗-HBs阳性与HBsAg清除同时或之后出现的患者的HBsAg复阳率分别为11.11%和8.33%，抗-HBs阴性者HBsAg复阳率为23.53%；其它类似研究也发现，较高的抗-HBs水平与较低的HBsAg复发率密切相关。
国外学者Lok AS等对55例经干扰素或NA治疗获HBsAg清除患者中位随访96周，维持率为82%，出现抗-HBs和未出现抗-HBs组的维持率分别为86%和67%；进一步按治疗药物分类，发现NA组有无抗-HBs对维持率影响不大，而PegIFN组抗-HBs阳性者的维持率明显更高。
Yip TC等的研究显示，抗-HBs增加自发HBsAg清除后的持久性，但对NA治疗获得HBsAg清除的持久性不是必须的。抗-HBs对HBsAg清除是否有保护性在不同的人群中可能存在差异。
对如何提高抗-HBs阳转率，现有研究显示注射预防性乙肝疫苗有助于抗-HBs阳转，80%以上的受试者注射乙肝疫苗后抗-HBs ≥ 10 IU/L，但具体乙肝疫苗如何使用，如剂量、频次、有效性等各文献报道不一。
因此值得进一步探索的科学问题包括：
1 注射乙肝疫苗能否有助于HBsAg清除者抗-HBs的产生？具体用量与抗体阳转率和抗体水平及安全性如何？
2 是否注射乙肝疫苗有哪些免疫学差异性？何种免疫学反应有助于抗体的产生？
02 探讨HBsAg清除者注射预防性乙肝疫苗的有效性、影响因素以及安全性
陈新月教授团队发起的一项回顾性研究采用填写式调查问卷的方式共观察了398例接受以IFN为基础（86.3%为PegIFNα，其余为普通IFN）的抗病毒治疗的HBsAg清除者，收回调查问卷335份，有效问卷320份，其中219人进行≥ 1剂的乙肝疫苗注射（疫苗组），101人未注射乙肝疫苗（非疫苗组）。
320例HBsAg清除者的IFN治疗时间约70 - 90周，HBsAg清除后巩固治疗中位时间24周，疫苗组所使用的疫苗均为重组乙肝疫苗，剂量均为20 μg/支（包括英国GSK和中国华北制药的产品），注射疫苗的频数为1至12支，中位数为9支，每次1支，使用时间间隔为2-4周。
疫苗组和非疫苗组抗-HBs阳转率（≥ 10 IU/L比例）分别为78.1%和41.6%（P < 0.001），抗-HBs ≥ 100 IU/L的比例分别为71.2%和32.7%（P < 0.001），抗-HBs ≥ 300 IU/L的比例分别为56.2%和17.8%（P < 0.001）。注射疫苗不仅可提高抗-HBs阳转率，还可显著提高抗体水平。
使用不同类别疫苗不影响抗体的产生，而增加疫苗的使用频数不仅有利于抗-HBs的阳转，而且有利于高水平抗体的产生。疫苗使用大于等于9支，抗-HBs阳转率为91.5%，而1至8支为67.9%；大于等于9支的患者中实现抗-HBs ≥ 100 IU/L的比例为85.8%，而1至8支仅52.7%。
对总体人群抗-HBs水平进行影响因素分析，结果显示无论是单因素分析还是Logistics回归分析，年轻、巩固治疗大于12周以及注射疫苗是抗-HBs达到100 IU/L的有利因素。其中注射疫苗的OR值为4.396，是抗-HBs达到100 IU/L最强的影响因素。
注射乙肝疫苗的整体安全性良好。有9例在注射后出现注射部位的不同程度红肿及轻度疼痛，数小时至3天之内可复常；另有3例在注射疫苗后出现一过性发热（最高体温均未超过38 ℃），其中1例伴散发性皮疹，所有患者上述症状在停止疫苗使用2周内自行好转。其余患者使用后无明显不良反应。
03 探索基于IFN治疗的HBsAg清除者是否接种乙肝疫苗免疫功能的差异性
本部分的研究对象来自上述回顾性研究建立的HBsAg清除队列中部分相匹配的临床病例，HBsAg清除后均进行24周的PegIFNα巩固治疗，按是否注射乙肝疫苗分为疫苗组和非疫苗组。利用流式对相应时间点外周血标本进行淋巴细胞亚群分析，并对血浆中相关细胞因子及免疫球蛋白进行检测。
疫苗组基线、12周至24周抗-HBs均明显升高，非疫苗组变化则无统计学差异。24周疫苗组和非疫苗组抗-HBs阳转率分别为100%、50%，抗-HBs中位数水平分别为409.3、8.97 IU/L，疫苗组抗-HBs ≥ 100 IU/L以及≥ 300 IU/L的比例均高于非疫苗组。
两组间B细胞亚群及表面共刺激分子比较：疫苗组24周时类别转换型记忆B细胞高于非疫苗组，浆细胞和两类Breg细胞低于非疫苗组。疫苗组和非疫苗组24周时B细胞表面细胞因子表达包括CD80、CD86、CD40等差异不显著。
两组间CD4+ T细胞亚群比较：疫苗组24周时CD4+ T细胞低于非疫苗组，Th1、Th2、Th17高于非疫苗组。
疫苗组B细胞亚群比例变化：总B细胞、类别转换B细胞于24周时显著升高，浆细胞于12周时显著升高而24周时快速下降。具有免疫负向调节功能的两类Breg细胞在12/24周较基线比均显著下降。
疫苗组CD4+ T细胞表面共刺激/抑制分子表达变化：共刺激分子中，12周时Tfh细胞表面ICOS较基线相比显著升高，CD28和IL-21升高无统计学意义。12周和24周时的共抑制分子CTLTA4均显著下降。
非疫苗组各类细胞亚群以及共刺激分子较基线比均有所提高，但差异均无统计学意义。
04 总结
注射乙肝疫苗不仅可提高IFN治疗后HBsAg清除者的抗-HBs阳转率，还可提高抗体水平。使用疫苗频数≥ 9支更有助于抗-HBs的阳转和高抗体水平的产生。注射疫苗是产生高水平抗体的最强影响因素。
疫苗组和非疫苗组存在免疫学的差异性，疫苗组类别转换型记忆B细胞升高和Breg的降低与非疫苗组差异显著。在PegIFNα治疗的基础上接种乙肝疫苗可显著增加总B细胞、类别转换型记忆B细胞、浆细胞、Th2、Th17和Tfh细胞的比例，降低Breg细胞比例。同时ICOS表达升高，CTLA4表达下降，这些均有利于抗-HBs的生成。
