血流中断，前降支闭塞

1 病例资料

患者女性，67岁，因发作性心前区憋闷2个月入院。

患者2个月前无明显诱因出现心前区憋闷不适，伴心慌、颈部发紧，无出汗，无咳嗽、咳痰等，休息约10分钟症状缓解，遂在当地卫生院予以口服“硫酸氢氯吡格雷片、瑞舒伐他汀钙片、琥珀酸美托洛尔缓释片、尼可地尔片”等药物治疗，效果差，症状仍有间断发作，性质同前，含化“速效救心丸10粒”或休息10分钟左右症状可缓解，为求进一步诊治来院，门诊以不稳定型心绞痛收住入院。

既往史：慢性胃炎病史1年，间断口服药物治疗，自诉对阿司匹林肠溶片不耐受。

查体：心率96次/分，血压118/63mmHg。无明显阳性体征。

2 初步诊断

冠心病

    不稳定型心绞痛

    心功能Ⅰ级（CCS分级）

慢性胃炎

3 术前用药

吲哚布芬0.1g bid

硫酸氢氯吡格雷片75mg qd

瑞舒伐他汀钙片10mg qn

琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd

尼可地尔5mg tid

4 术前检查

心电图：

辅助检查：

血常规、肝肾功能、甲状腺功能等实验室检查未见异常。

心脏彩超、胸部CT未见异常。

5 冠脉造影

入院后第3天行冠状动脉造影：

6 治疗过程

6F EBU 3.5指引导管到位，Runthrough NS导丝至LAD远段。

反复尝试送入Sion导丝至LCX远段后，冒烟示LCX近段闭塞。

12:10 患者血压89/55mmHg，心率77次/分，多次给予间羟胺、多巴胺、去甲肾上腺素静脉应用。

12:22 患者意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射均迟钝，患者血压进行性下降。

立即穿刺左侧股动脉，置入IABP 1:1运行。

冒烟示LAD近段100%闭塞，2.0×15mm球囊至LAD近中段病变处10atm扩张，LAD中段植入2.75×28mm支架，LM到LAD近段串联植入3.5×23mm支架，前降支恢复3级血流。

12:42 患者出现室颤，300J电除颤，肾上腺素反复应用，心电监护提示交界性心律，心率112次/分，持续心脏胸外按压，患者血压、心率进行性下降，叹息样呼吸。

12:45 心电监护提示逸搏心律，32次/分，血压66/32mmHg。

12:46 行气管插管呼吸机辅助呼吸。

12:47 患者意识丧失，心电监护提示室颤，300J电除颤1次，反复给予肾上腺素静脉应用。

13:26 患者双侧瞳孔散大，直径7mm，对光反射均消失，心电监护提示逸搏心律，8次/分，电机械分离。

经积极抢救90分钟无效，患者死亡。

患者术中死亡。

7 问题

① 主干夹层造成的原因？（造影导管？指引导管？导丝？）

② 发现夹层时可否直接主干植入支架？