摘要:目的  探讨椎动脉颅内段急性闭塞(AIVAO)患者的临床影像特征､血管内治疗(EVT)的有效性和安全性｡ 方法  前瞻性收集并分析2017年2月至2022年3月河南省人民医院国家高级卒中中心脑血管病科连续收治的发病24 h内接受急诊EVT的AIVAO患者的临床､影像､EVT及随访资料,包括起病形式(进展型､急进型､缓解-加重型)､术前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分､基底动脉CT 血管成像评分､基于扩散加权成像的后循环Albert卒中项目早期CT评分､桥脑中脑指数､急性梗死部位､责任血管与对侧椎动脉优势情况比较､病因分型(颅内动脉粥样硬化性疾病､心源性栓塞､夹层)､术中采用的开通技术(支架取栓､导管抽吸取栓､支架置入､球囊扩张)､首发开通技术､补救措施[球囊扩张和(或)支架置入]､血管再通分级(以改良脑梗死溶栓分级评估,2b ~ 3级为成功再灌注)､发病至血管首次再通时间､穿刺至血管首次再通时间,以及围手术期并发症如术中栓子逃逸､术中夹层､术后7 d内症状性颅内出血,术后90 d改良Rankin量表评分(评分≤3分为预后良好)等,并根据术后90 d随访结果,将所有入选患者分为预后良好组与预后不良组,分析两组间患者临床､影像､EVT 及随访资料的差异｡ 结果  共纳入42 例患者,其中90.5%(38/ 42)为男性;起病形式以进展型居多(57.1%,24/ 42);梗死部位集中在小脑半球(81.0%,34/ 42);95.2%(40/42)患者病因为颅内动脉粥样硬化性疾病,4.8%(2/42)病因为夹层;73. 8%(31/42)的AIVAO发生在优势椎动脉侧;首发开通技术以支架取栓居多(50.0%,21/ 42),85.7%(36/42)采用多模式开通技术;直接血管成形率为38.1%(16/42),补救血管成形率为59.5%(25/42);95. 2%(40/42)实现了成功再灌注;围手术期并发症发生率为35.7%(15/42),以术中栓子逃逸发生率(26.2%,11/42)最高,6例(14.3%)术后7d内发生症状性颅内出血;术后90d良好预后率为45.2%(19/42),术后90d病死率为21.4%(9 /42)｡与预后良好组比较,预后不良组基线NIHSS评分更高[中位数评分:23.0 (15.0,30.0)分比16.0(11. 0,23. 0)分,P = 0. 032]､后交通动脉开放患者比例更低(8/ 23 比14/19,P = 0.012)｡ 结论  AIVAO患者颅内动脉粥样硬化性疾病病因占比较高,进展型卒中发生率高,责任血管多为优势椎动脉,多需行多模式再通技术,成功再灌注率高,栓子逃逸并发症发生率高,高基线NIHSS评分､低后交通动脉开放率可能与不良预后相关｡

椎-基底动脉大血管急性闭塞保守治疗病死率高达40%,近80%预后不良,有关此类患者的血管内治疗(endovascular treatment,EVT)是医学的研究热点｡但针对椎动脉颅内段急性闭塞(acute intracranial vertebral artery occlusion, AIVAO)的专项研究罕见,既往的一项研究病例数少(仅14 例),且未对脑组织影像特征及EVT 策略进行探究｡笔者前瞻性收集了本中心近年的AIVAO患者的资料,对其临床影像特征､EVT 开通方法及有效性和安全性进行了探讨｡

1 对象与方法

1. 1 对象

前瞻性收集了2017年2月至2022年3月在河南省人民医院国家高级卒中中心脑血管病科行EVT的急性缺血性卒中患者的资料｡AIVAO 的诊断主要依据发病特点与影像学检查,表现为突然出现神经功能缺损,症状较严重,可快速进展,如突发对侧偏瘫､偏身感觉障碍､共济失调､声音嘶哑､饮水呛咳等,影像学上显示椎动脉颅内段(intracranial vertebral artery,IVA)闭塞,相应供血区脑组织急性梗死｡本研究方案获得河南省人民医院医学伦理委员会审核批准[伦理审批号:(2020)伦审第(108)号]｡

纳入符合下列标准的AIVAO进行分析:(1)年龄18 ~ 85岁;(2)DSA和血管内开通术中证实急性闭塞仅累及IVA,改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)分级< 1 级；(3)发病至动脉穿刺时间≤ 24 h;(4)发病前改良Rankin量表(mRS)评分≤ 2 分;(5)基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥ 8 分; (6) 术前基于扩散加权成像(DWI)的后循环Albert卒中项目早期 CT 评分(DWI posterior circulation Albert stroke program early computed tomographyscore, DWI-pc-ASPECTS)≥ 3 分;(7)患者和(或)家属知情并签署诊疗知情同意书｡

排除标准:(1)前后循环同时有大血管急性闭塞者;(2)患者肝､肾等重要脏器功能衰竭或罹患恶性肿瘤而预期寿命< 6 个月者;(3)既往椎-基底动脉系统支架置入史｡

1. 2 资料收集及评估标准

收集患者的基线资料:年龄､性别､危险因素[包括高血压病､2型糖尿病､冠状动脉粥样硬化性心脏病､心房颤动､既往卒中史(根据既往史确定)､吸烟史]､起病形式(包括进展型:发病后神经功能缺损呈阶梯式或进行性加重;急进型:发病后神经功能缺损直达高峰;缓解-加重型:发病后神经功能缺损缓解减轻后又出现加重)｡

收集患者临床､影像及EVT相关资料:(1)术前NIHSS评分:评估神经功能缺损情况,总分42分,评分越高,神经功能障碍越严重｡(2)术前影像:基于DWI记录脑组织急性梗死部位,以DWI-pc-ASPECTS定量评估后循环早期脑组织缺血变化,总分10分,评分越低,缺血范围越大;以桥脑中脑指数(pons midbrain index,PMI)评估桥脑中脑梗死程度,范围为0~8,PMI 越高,梗死程度越严重｡ (3) 基底动脉CT血管成像(basilar artery on computed tomography angiography,BATMAN)评分:基于DSA定量评估后循环颅内血管闭塞程度以及后交通动脉侧支循环是否存在,总分10分,分数越高后循环越充盈｡(4)通过DSA确定mTICI 分级<1级,并记录对侧椎动脉的解剖和通畅情况｡优势椎动脉诊断标准:直径明显大于对侧椎动脉(相差至少0.3mm),或与对侧椎动脉直径相当,但与基底动脉连接更直接,呈直线状｡(5)术中采用的开通技术:包括支架取栓､导管抽吸取栓､支架置入､球囊扩张等,若使用上述两种或两种以上开通技术则为多模式开通｡当以支架置入或球囊扩张为首发开通技术时为直接血管成形术,当机械取栓术后血流状态不能维持需进一步行球囊扩张或支架置入时为补救血管成形术｡记录机械取栓次数(包括支架取栓､导管抽吸取栓)､IVA置入支架类型(包括自膨式支架､球囊扩张式支架)｡(6)血管再通分级:将mTICI分级≥2b级定义为成功再灌注,将mTICI分级3级定义为完全再灌注｡(7)发病至血管首次再通时间､穿刺至血管首次再通时间(以血流首次达到mTICI分级≥2b级作为首次再通时间点)｡上述评定均由2名高级职称的神经介入医师独立评估,意见不一致时通过协商达成共识｡所有影像检查在“一站式多模态影像卒中救治平台”完成,该平台由3.0T MR(Siemens Skyra,德国)､64排多层CT(SOMATOM Definition AS,德国)和双C臂DSA(Artis Q C-Arm,德国)三机一体组成｡

病因分型:基于临床､影像､DSA术中所见及随访结果等综合因素,确定病因,(1) 颅内动脉粥样硬化性疾病(intracranial atherosclerotic disease, ICAD):患者多伴有高血压病､糖尿病､高脂血症､吸烟等高危因素,病情常进展波动｡当血管未成功再通时,EVT过程中可观察到一过性偏心斑块的轮廓,或存在反复发生的再闭塞趋势;当血管成功再通后,DSA显示原闭塞部位存在中重度(狭窄率≥ 50%)的残余狭窄,或残余狭窄导致显著的远端灌注不足｡(2)心源性栓塞:发病突然,直达高峰,辅助检查发现心源性栓子或心电图显示心律失常,机械取栓后无明显局灶性残余狭窄,其诊断参照《心源性卒中诊断中国专家共识(2020)》｡(3)夹层:AIVAO 继发于梭形或不规则动脉瘤样扩张,或存在壁内血肿､内膜瓣或双腔的影像依据,诊断参照《颅内动脉夹层的影像学诊断中国专家共识》｡AIVAO 病因由2 名高级职称的神经介入医师盲法评估,对存在异议的病例经协商达成共识｡

1. 3 治疗方法

对发病4. 5 h内符合静脉溶栓适应证者应用重组组织型纤溶酶原激活剂行溶栓桥接治疗,对有溶栓禁忌证者直接行EVT｡所有患者行全身麻醉｡EVT均由具高级职称的神经介入医师完成｡

首选股动脉入路,若路径迂曲导管到位困难则转为桡动脉入路,置入动脉鞘后经静脉弹丸式注射普通肝素(50 U / kg)实现肝素化,行DSA 以识别闭塞动脉和评估侧支循环｡采用支架回收器或接触式抽吸装置行机械取栓术｡若取栓器械不能成功通过闭塞节段,可先予球囊扩张｡对于经过3 次机械取栓术治疗后仍存在持续严重狭窄(狭窄率≥ 70%)而导致远端灌注不足或再闭塞风险高不足以维持再灌注的患者,将考虑进行补救治疗:球囊扩张和(或)支架置入｡所有患者术后即刻行平板CT检查以排查颅内出血并发症｡对于急诊行支架置入患者术后常规应用抗血小板聚集制剂,静脉给予盐酸替罗非班,剂量为10 μg / kg团注,之后以0. 1 μg /(kg· min)微量泵泵入,至少维持到术后12 h,术后24 ~ 48 h均复查头部CT平扫以评估术后脑梗死情况､颅内水肿程度及排查有无颅内出血,对临床诊疗需行MR检查的患者则在生命体征允许的情况下进行｡

1. 4 随访与评价指标

随访资料主要包括:(1)围手术期并发症: 术中栓子逃逸､ 术中夹层､ 术后7 d 内症状性颅内出血(symptomatic intracranial hemorrhage, sICH)等｡采用海德堡出血分类标准评估EVT后7 d内sICH｡(2)门诊或电话随访术后90 d mRS 评分,将mRS评分≤ 2分定义为功能独立,mRS 评分≤ 3 分定义为预后良好,mRS评分> 3分为预后不良,其中mRS评分6分为死亡｡根据术后90 d mRS评分随访结果将患者分为预后良好组与预后不良组｡

主要临床结局:术后90 d功能独立率与术后90 d良好预后率｡次要临床结局:(1)术后90 d病死率;(2)围手术期并发症发生率｡

1. 5 统计学分析

应用SPSS 25. 0 行数据分析｡使用Shapiro-Wilk方法对计量资料进行正态性检验,符合正态分布的计量资料以x- ± s表示,偏态分布以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,计数资料以频数和百分比[例(%)]表示｡计量资料组间比较采用t 检验(正态分布)或Mann-Whitney U检验(偏态分布),计数资料组间比较根据数据特征采用χ2 检验或校正χ2 检验或Fisher确切概率法｡以P < 0. 05 为差异具有统计学意义｡

2 结果

2. 1 基线资料

观察期内共有835例急性缺血性卒中患者接受了急诊EVT,其中196例为后循环大血管闭塞(196/835,23. 5%),最终符合本研究纳入标准的AIVAO患者为42例(42/ 196,21. 4%)｡患者入组流程图见图1｡

42例患者年龄34 ~ 82 岁,平均(57 ± 12)岁,男38例,女4例｡危险因素:高血压病34例(81.0%),吸烟史18例(42. 9%),既往卒中史18 例(42. 9%),2型糖尿病12例(28. 6%),冠状动脉粥样硬化性心脏病9例(21. 4%),心房颤动2例(4. 8%)｡起病形式以进展型居多(24/ 42,57. 1%),急进型12例(28. 6%),缓解-加重型6 例(14. 3%)｡在病因方面,ICAD 占95. 2%(40 / 42),夹层占4. 8%(2 / 42)｡

2. 2 影像学特征

42例患者基线NIHSS评分为8 ~ 35 分,中位数评分为20. 0 (11. 8,28. 0)分;DWI-pc-ASPECTS为3 ~9分,中位数评分为8. 0(6. 0,8. 0)分;PMI为0 ~4,中位数为0. 0(0. 0,2. 0);BATMAN评分为3 ~ 10分,中位数评分为6. 5(5. 0,8. 0)分｡其中,术前DWI检出的急性梗死病灶发生部位占比从高到低依次为小脑(34 / 42,81. 0%)､脑桥(16 / 42,38. 1%)､枕叶(10 / 42,23.8%)､丘脑(7 / 42,16. 7%)､延髓(4 / 42,9. 5%)和中脑(3 / 42,7. 1%)｡

DSA显示,患侧椎动脉有23 例(54. 8%)急性闭塞血管节段发生在小脑后下动脉远端,有15 例(35. 7%)急性闭塞血管节段发生在小脑后下动脉近端,有4例(9. 5%)小脑后下动脉缺如｡对侧椎动脉纤细(即患侧椎动脉为优势椎动脉)比例最高(73. 8%,31 / 42),只有4例(9. 5%)血管正常,其余7例(16. 7%)为狭窄(2 例)或闭塞(5 例)｡22 例(52. 4%)后交通动脉开放｡

2. 3 行EVT情况

42例接受EVT的AIVAO患者中,10例(23.8%)曾行桥接治疗｡39例经右侧股动脉穿刺入路;3例先行右侧股动脉穿刺,后因路径迂曲而改为右侧桡动脉入路｡发病至血管首次再通时间为127 ~1 517 min,中位时间593. 5(326. 3,736. 3)min,穿刺至血管首次再通时间为39 ~243 min,中位时间67. 0(50. 5,81. 3)min｡

表1 总结了AIVAO 患者的EVT 开通策略｡21 例采用支架取栓作为首发开通技术;36 例采用了多模式开通技术｡开通技术种类中,35例进行了球囊扩张,33 例进行了支架置入,27 例进行了支架取栓,6 例进行了导管抽吸取栓｡直接血管成形术占比38. 1%(16 例,均为球囊扩张),补救血管成形术占比59. 5%(25例;其中2例仅进行球囊扩张,6例仅进行支架置入,17例既接受了球囊扩张也接受了支架置入)｡机械取栓次数中,取栓1次比例较高,占50. 0%｡共有33例患者置入37个支架,其中椎动脉开口置入2 个支架,IVA 置入35 个支架:IVA仅置入自膨式支架18 例,仅置入球囊扩张式支架13 例,两者皆置入2 例｡成功再灌注(mTICI分级2b + 3级)率为95. 2%,其中,mTICI分级3级25例,2b级15例,2例患者开通失败｡

2. 4 预后分析

共15例(35. 7%)患者围手术期出现并发症,其中术中栓子逃逸11例(26. 2%),6例为单纯栓子逃逸,3 例合并有术中夹层,2 例合并有术后7 d 内sICH;4例为单纯术后7 d内sICH,sICH总发生率为14. 3%(6/42)｡2例开通失败的患者均为术中出现并发症,术者权衡开通难度和风险后终止手术,其中例归因为术中夹层,导丝难以通过闭塞节段进入血管真腔,结束手术,mTICI 分级0 级,另1 例因球囊扩张后血栓逃逸至基底动脉上段,进一步行基底动脉导管抽吸取栓过程中并发血管夹层,开通困难而结束手术,mTICI分级0级,该2例患者均在后继随访中死亡｡

42例患者随访至术后90 d时,16 例(38. 1%)获得功能独立,19 例(45. 2%)获得良好预后,全因死亡9例(21. 4%)｡

2. 5 不同预后的AIVAO患者基线资料､临床影像特征及EVT差异

42例AIVAO患者中,预后良好组与预后不良组基线资料差异均无统计学意义(均P >0. 05)｡见表2｡

关于临床影像特征及EVT策略,与预后良好组比较,预后不良组基线NIHSS 评分更高､后交通动脉开放率更低(均P < 0. 05)｡其余指标组间差异均无统计学意义(均P > 0. 05)｡见表3｡

3 讨论

迄今,有关AIVAO行EVT的独立研究报道少见,因为既往研究多将AIVAO 纳入急性基底动脉闭塞的范畴,或直接排除AIVAO病例｡本研究系统分析了单中心发病24 h内的AIVAO的临床影像特征､EVT策略及预后,发现AIVAO患者有下述特征:90%以上为男性,ICAD病因占比极高,对侧椎动脉常纤细,即罹患侧多为优势椎动脉;危险因素以高血压病最常见,多数患者为进展型卒中,影像检出的急性梗死灶以小脑梗死最常见;85. 7%的AIVAO需应用多模式开通技术,其中以球囊扩张术和支架置入术应用比例高,最终成功再灌注率(95. 2%)高,栓子逃逸是发生率(26. 2%,11 / 42)最高的并发症｡45. 2%的患者取得了术后90 d良好预后,术后90 d病死率为21. 4%｡与预后良好组相比,预后不良组基线NIHSS评分更高､后交通动脉开放率更低｡

IVA供应人体呼吸､循环等重要的生命中枢,是后循环的重要血供来源,探求AIVAO的临床影像特征有助于临床决策｡本研究中,AIVAO 集中在男性､有高血压病史､吸烟史的人群中,这些均是ICAD的危险因素｡据新英格兰医学中心后循环登记研究报道,IVA 是后循环ICAD 发病率最高的部位,本研究中,90%以上AIVAO患者责任椎动脉伴ICAD,且对侧椎动脉纤细､狭窄或闭塞,这极易造成后循环血流动力学不稳定,血流量减低,储备能力及血栓清除率下降,从而导致易形成急性血栓｡因此,在AIVAO的筛查和一级预防中要警惕ICAD危险因素｡本研究还发现,AIVAO患者中,42. 9%有既往卒中史,57. 1%病程为进展型,故对AIVAO患者,要及时识别和预防病程进展｡

有关开通技术,本研究中50. 0%的患者采用支架取栓作为首发开通技术,血管成形术前行机械取栓可有效减轻闭塞段血栓负荷,快速恢复血流,国内最新指南强调,对于椎-基底动脉闭塞而致急性缺血性卒中,可在仔细评估获益与风险的基础上考虑行介入取栓(Ⅱ级推荐,B 级证据)｡与直接血管成形率(38. 1%)相比,本研究总的补救血管成形率仍较高(59. 5%),考虑这与AIVAO多为颅内动脉粥样硬化性狭窄基础上血栓形成有关｡直接血管成形率低是基于减少异物置入的开通原则,但单纯支架取栓多不能直接修复局部狭窄,且取栓装置通过狭窄血管时还有可能损伤血管内膜,甚至诱发斑块破裂或脱落,这都有可能导致血管发生再闭塞,迫使术者进一步对其行补救血管成形术｡本研究发现,自膨式支架较球囊扩张式支架使用多见(42. 9%比31. 0%),这是由于自膨式支架较球囊扩张式支架通过性强､发生穿支动脉闭塞并发症风险低的结果｡

本研究中,95.2%的患者实现了成功再灌注,45.2%患者获得了术后90d良好预后,术后90d病死率为21.4%｡最近《新英格兰医学杂志》公布的两项随机对照试验证实了后循环机械取栓优于药物治疗｡该两项研究中,再灌注成功率､术后90d良好预后率和术后90d 病死率分别为88%､46%､31%与93%､46%､37%｡相比之下,本研究具有更高的再灌注成功率和更低的病死率,这可能是因为本研究仅纳入了AIVAO患者,排除了如串联闭塞､基底动脉闭塞等复杂病例｡本研究总围手术期并发症发生率达35.7%,2例开通失败的病例,均因术中出现并发症而被迫终止手术｡可见,围手术期并发症会加大开通难度,延迟再灌注时间,从而导致预后不良｡尽管本研究预后良好组与预后不良组间围手术期并发症发生比例差异无统计学意义(P >0.05),但预后不良组的围手术期并发症发生比例仍具有增高趋势｡因此,减少血管内开通过程中栓子逃逸等并发症发生可能是尽快恢复灌注､改善AIVAO预后的关键｡期待未来开展更大样本量的研究,对AIVAO围手术期并发症与预后的相关性行进一步验证｡

在不同预后的AIVAO患者数据对比分析中发现,预后不良组的基线NIHSS 评分更高､后交通动脉开放比例更低,该结果提示:(1)基线NIHSS评分高的AIVAO患者神经功能缺损较严重,既往研究表明,基线NIHSS评分不仅与较大的梗死体积密切相关,同时能够较为准确地预测术后90 d 预后情况｡(2)后交通动脉开放比例低不利于形成良好的侧支循环,而不良的侧支循环与AIVAO的病死率显著相关｡故临床诊疗工作中,需重视患者后交通动脉开放程度的评估｡

本研究的局限性:(1)单中心､样本量少是本研究的固有缺陷;(2)本中心为高级卒中中心,AIVAO多为转诊患者,病情偏复杂,EVT风险偏高｡总之,本研究表明,AIVAO 患者ICAD 病因极高,进展型卒中发生率高,责任血管多为优势椎动脉,多需行多模式再通技术,成功再灌注率高,栓子逃逸并发症发生率高,高基线NIHSS 评分､低后交通动脉开放率可能与不良预后相关｡研究结果尚需前瞻性､多中心临床研究进一步验证｡