前言：叶建明自2022年7月入职杭州市肿瘤医院以来，转眼间已经度过了将近2年时间，医院虽然规模不大，但不管医院管理、科室业务水平、肿瘤诊治规范性方面都非常不错，我们的共同努力与付出正得到越来越多结友与患者的信赖与支持，胸外科门诊病人量、肺多发结节多学科联合门诊病人量以及来杭州市肿瘤医院住院接受手术的患者都是较以往明显提升，去年的数量大概是我来医院前的三倍。虽然基数较小，但我们能常规开展单孔胸腔镜下各种肺叶、肺段切除、全肺切除以及纵隔肿瘤、肺大泡、手汗症等胸外科手术。2023年年中，杭州市第一人民医院一院五区紧密融合、一体化管理正式落地，按医院统畴安排，杭州市肿瘤医院（杭州市第一人民医院吴山院区）将定位于肿瘤的综合治疗，特别是靶向治疗、放疗、化疗、热疗以及安宁疗护为主，原外科与其他院区进行整合。胸外科将于2024.4.19开始整合到湖滨院区（总院）开展工作。所以昨天4月15号开始不再接收新的手术病人，昨天我们开展的肺结节手术也就成了胸外科手术团队在吴山院区（杭州市肿瘤医院）的最后一台手术。约2年前从金华市人民医院离开，与工作了26年的医院分开，虽是为了到省城杭州谋发展，但心中仍满是不舍与伤感。今天又将从杭州市肿瘤医院离开，到西湖边的百年品牌医院杭州市第一人民医院工作，虽在同城，也有淡淡的离愁！人呀，从熟悉到陌生，总会滋生不一样的情愫，难以描述与言明的一种感觉！今天的病例分享既是对病例的分析，也是对离开杭州市肿瘤医院，将日常工作重心移到市一湖滨院区的一个回眸。
病史信息：
检查发现肺结节已经4年了，没有症状。结友是一位同事的亲戚，前几天来门诊叫我看当地医院检查的片子，我觉得病灶持续存在，密度不是很纯，位置靠肺外周，血管贴边、胸膜轻微牵拉，要考虑至少是微浸润性腺癌，建议手术为宜。
影像展示与分析：
两肺病灶总览：
右肺上叶微小结节，轮廓较清，过小，磨玻璃密度，考虑肺泡上皮增生可能性大，近期风险小，可随访。
左上叶影像报告上说的实性结节，但我看密度仍算磨玻璃偏实而已，没到完全实性，加上这么小，风险肯定仍低，又与主病灶不在同一侧，先随访，可能也是肺泡上皮增生，或纤维增增生病灶也可能的。
左下叶背段纯磨玻璃结节，邻近胸膜，密度淡，轮廓清，考虑是不典型增生或原位癌，由于没有实性成分，风险仍低，可随访。
右上叶主病灶混合磨玻璃密度，轮廓与边界清，纵隔胸膜有牵拉，灶内有实性成分，表面有细毛刺，考虑微浸润性腺癌可能性大。
主病灶靶重建影像：
病灶密度不纯，表面不平有毛刺，灶内实性成分明显，整体轮廓与瘤肺边界清楚。
毛刺明显，轮廓清楚，灶内实性成分可见。
血管贴边，胸膜牵拉，边缘毛刺。
病灶纵向看分叶明显，与胸膜接触侧牵拉胸膜，收缩力较明显。
上图视角见月芽铲征，表面细毛刺，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，有微小血管进入。
灶内血管穿行，密度欠均匀；表面毛糙，轮廓清楚。
灶内实性成分明显，表面不平，毛刺明显。
胸膜牵拉明显，灶内局部低密度，表面不平，边缘毛糙，多处小血管进入。
细毛刺征，空泡征，轮廓与边界清楚。
血管与病灶之间没有间隙，深蓝色箭头处似见血管弯征。
深分叶与收缩力，似蝴蝶征。
血管进入明显，灶内小空泡征，边缘毛糙，表面不平。
血管征明显，胸膜牵拉明显。
月牙铲征以及细毛刺征。
临床决策：
从靶重建的影像，显示了更多更明显的恶性影像特征，在细节的影像特征显示上明显好于普通薄层扫描的图像。按靶重建影像，此灶至少是微浸润性腺癌，如果术后病理示浸润性腺癌也不意外。它集中了：轮廓与边界清、细毛刺征、空泡征、边缘毛糙、血管弯征、血管进入与穿行、月牙铲征、胸膜牵拉征以及灶内密度不均显杂乱，灶内实性成分明显等诸多指向恶性的影像特征。宜手术切除！由于现在多发结节太多，此例比较确定的已经至少两处，左下背段的也必是肿瘤范畴的，另两处过小的还不太确定。所以先以最小的代价解决主要有风险的病灶为原则。并将此考虑意见与患方充分沟通。
最后结果：
2024.4.15杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了在市一吴山院区的科内最后一台单孔胸腔镜肺微创手术。
由于从术前CT上判断，病灶紧贴胸膜，大概率手术时能直接看到，所以未行术前穿刺定位。上图是镜下发现按CT所示的位置局部异常，感觉略灰白，质较硬，脏层胸膜似乎有所受累影响。
在病灶基部正常肺组织处夹起来，并再用切割缝合器予以离断。
剖面见病灶灰白，质硬，有小空泡，紧贴胸膜。肉眼看就是像恶性的。
术中病理示：肺膜下0.1厘米，微浸润性腺癌，大小约0.7厘米。有无浸润要待常规病理。
感悟：
肺结节考虑微浸润性腺癌是否要手术，其实也是一个综合评估与利弊权衡的问题。我早几年觉得微浸润性腺癌是最为合适的手术时机，但自从见过几例影像很像微浸润性腺癌，但却多年随访几乎没有进展的病例以后，再加上现在多原发以磨玻璃为表现的早期肺癌太多见了，让我怀疑影像上的微浸润性腺癌可能并不一定要急着手术。但今天这例为什么也是多发病灶，也考虑微浸润性腺癌又建议其切了主病灶呢？主要基于：1、病灶位置在边上，能楔形切除；2、随访持续存在并对比略有进展，包括范畴与密度均略有进展；3、密度不纯，有血管进入与穿行，有毛刺、有胸膜牵拉，有月牙铲征，说明有一定的侵袭性也有一定的收缩力，风险相对来说偏大一些；4、病灶位置靠肺门比较近，现在手术以楔形切除，如果过度随访时当其向肺门侧生长，则以后可能不得不切肺段，甚至肺叶。