研究显示，肩袖损伤占肩关节疼痛疾病的70%~80%，而肩周炎在肩周疼痛中的发生率不到20%。因此，了解肩袖损伤对治疗肩痛很重要。

一、肩袖

1.肩袖解剖

肩关节是上肢活动范围最大的关节，日常生活中大部分的上肢活动都离不开它。如抬举重物、穿衣、喝水、写字、日常学习和工作等。

肩袖是肩关节周围的一组肌腱(由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌及小圆肌组成)，形似“袖口”，包裹肩关节的前方、上方及后方。

2.肩袖功能

①组成肩袖的肌群，为肩关节的活动提供力矩：

冈上肌是肩关节外展的两个主要动力肌之一; 肩胛下肌同冈下肌是肩关节内、外旋的主要动力肌。 

②肩袖是肩关节重要的稳定结构：

肩袖功能是在上臂外展过程中，冈上肌、冈下肌与肩胛下肌协同收缩提供张力，将肱骨头压在肩胛盂上，肩袖断裂将减弱甚至丧失这一功能，而严重影响上肢外展功能。

③支持和稳定肩肱关节，维持肩关节腔的密闭功能、保持滑液营养关节骨，预防继发性骨关节炎。

二、肩袖损伤的病因

1.肩峰形态问题

每个人的肩峰形态都可能不同，有平坦型、弯曲型、钩型等。在肩关节活动时，肱骨大结节容易撞击肩峰以及旁边的韧带等，导致肩袖损伤。

2.退变

随着年龄的增长，肩袖组织会出现退行性变（即老化），这是肩袖损伤好发于中老年的一大原因。

3.过度使用

某些职业需要肩关节长期活动，如教师、运动员、油漆工以及经常做家务的家庭妇女等，肩部过度使用可能导致肩袖损伤。

4.外伤

各种外伤导致肌腱过度的拉伸负荷也可能导致肩袖损伤。

5.两种学说

• 撞击学说认为，95%的肌腱断裂是因为撞击引起的。当肩关节外展时，肌腱袖受到喙肩弓的碰撞，发生充血、水肿、变性，导致肌腱断裂；

• 退变与外伤学说认为，肩袖撕裂最常发生在离冈上肌腱止点约1cm处，此区域血供较差，常被认为缺血危险区。

三、症状

1.疼痛

损伤较轻的患者起初疼痛不明显，随着时间推移逐渐加重，疼痛可逐渐剧烈，严重肩袖损伤的患者在受伤后即出现剧烈疼痛。

患者典型疼痛特点为夜间痛、背手痛及“痛弧”，即肩关节外展60°~120°时疼痛加重。

2.力量减弱

• 若为冈上肌损伤，则外展无力；

• 若为肩胛下肌损伤，则内旋无力；

• 若为冈下肌、小圆肌损伤，则外旋无力。

3.活动受限

最常表现为肩关节外展受限（从身体侧方上抬胳膊），有时可感觉到肩关节像被卡住、绞锁而不能继续活动。

严重时，甚至无法进行梳头、手臂举过头顶等日常动作。

四、分型

肩袖损伤有多种分型方法，主要依据肩袖损伤的深度、撕裂大小、肌腱的质量等因素进行分型。

1.Neer肩袖损伤病理分期

• I期，可逆的水肿炎症期，肌腱出现水肿和出血，尤其是冈上肌腱

• II期，腱性组织纤维化和慢性炎症期（包括不伴有肩袖撕裂和合并有部分肩袖撕裂）

• III期，肩袖纤维完全性坏损，全层撕裂

2.肩袖损伤四种类型

• 新月形撕裂

• U形撕裂

• L形和倒L形撕裂

• 巨大回缩性不可移动性撕裂

A.新月形；B.U形；C.L形；D.巨大回缩不可移动性

3.肩袖损伤根据深度可分为部分损伤和全层损伤。

• 部分损伤可分为滑囊侧损伤、关节侧损伤以及肌腱内损伤；

• 全层肩袖损伤有Post分型和Gerber分型等。

①Post分型

• 小型损伤，<1cm

• 中型损伤，1~3cm

• 大型损伤，3~5cm

• 巨大损伤，>5cm

②Gerber分型

• 小型损伤，仅涉及1条肩袖肌腱

• 巨大损伤，涉及2条及以上肩袖肌腱

• 不可修复性损伤，涉及2条或2条以上肩袖肌腱，并且MRI显示肌腱内脂肪浸润，术中松解后在外展60°仍不能将肩袖组织外移至肌腱止点处

Gerber分型

五、检查

1.疼痛弧征

肩关节主动外展活动时，在外展开始的0°～60°之内无疼痛，当外展60°～120°时有明显的疼痛发生，或被卡住的感觉，甚至不能继续上举。

而当外展超过120°后疼痛反而不明显，此征称“疼痛弧征”。

如果外展达到150°～180°过程中持续疼痛，说明肩锁关节有病变。

2.落臂试验

检查者将患者肩关节外展至90°以上，嘱患者自行保持肩外展90°～100°的位置，患肩疼痛、无力坠落者为阳性。

落臂试验是排除肩峰下撞击征最好的试验。对于冈上肌损伤敏感度不高，但特异度很高。

3.Apley摸背试验

嘱患者用手分别从同侧肩上方向后用示指摸对侧肩胛骨内上缘。

Apley试验还可以让患者将患肩内旋，自背后触碰对侧肩胛骨的内下角，用于检查肩关节内旋功能。

Apley试验内旋、外旋联合检查，可以总体评价肩关节的活动状况，是检查肩关节整体功能的检查方法，但是对于肩袖特定解剖部位的损伤缺乏特异性。

4.吹号手征（hornblower sign）

嘱患者用患侧的手触摸自己的嘴，患者肘部高于手部视为阳性。

正常做吹号姿势时需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力丧失则需要外展肩关节来代偿，为阳性表现。吹号手征用于检查冈下肌和小圆肌损伤。

5.压腹试验

患者站位，肘关节屈曲，前臂贴于及腹部，手、腕保持伸直，臂部对腹部施加压力。

压腹实验时腕部屈曲，肘部偏向后外侧为阳性。

6.Hawkins撞击试验

患者站立，肩外展90°，检查者内旋患者肩关节，运动时感疼痛为试验阳性。

7.Neer试验

用于测试肩部撞击综合征，这是一种常见于中青年人的肩袖损伤。Neer试验很简单，检查者会站在你身后，一只手放在受影响的肩膀上，另一只手会抬高患肢举过头顶。

这个动作减少了肩袖和肩上骨头之间的空间，如果这一动作引起疼痛，则测试结果为阳性。

这个试验并不能告诉我们肩膀上的哪个结构(囊、韧带或肩袖)受到挤压，它只是告诉我们有东西被挤压了，

8.Jobe 试验（空罐试验）

用于评估位于肩膀上部的冈上肌的状态。

坐姿或站姿，将患侧手臂伸出，使其与地板平行，然后把手翻过来，让大拇指指向地板（就像倒一瓶水一样）。

如果感觉到疼痛或虚弱使其无法将手臂保持在“空罐”位置，你可能有冈上肌损伤，请及时就诊以确认诊断。

9.Lift-off 试验（抬离试验）

用于评估位于肩胛骨下方的肩胛下肌的状态。

站姿，把手背贴在后背腰带处，掌心朝后，试着把手抬离身体。

如果手不能从后背处抬起，怀疑肩胛下肩袖损伤。

10.影像学检查

MRI

行MRI检查出现肩关节韧带损伤、肿胀、撕裂可确诊。

MRI目前是诊断肩袖疾病中最常用的检查，可以直观的观察肩袖肌腱。

冈上肌

冈下肌

X线

可用于诊断有无合并骨折，并通过观察肩峰与肱骨头的距离，查看有无剧烈损伤。

a.正常肩关节 b.肩峰撞击

B超和关节造影

可显示肩袖断裂，是诊断肩袖损伤的检查方法之一。

六、鉴别诊断

1.肩周炎

肩袖损伤患者的肩关节被动活动范围比主动活动范围要大；

而肩周炎患者的主动活动与被动活动范围均受限，结合病史、查体和磁共振成像 (MRI) 可将两者进一步鉴别。

2.肩锁关节病变

该病的特点在于当患者上肢举到最高点时疼痛加重；

而肩袖损伤患者则是在某一个活动范围内疼痛较明显，通过磁共振成像(MRI) 可将两者进一步鉴别。

3.肱二头肌长头肌腱病变

该病压痛的部位在肱二头肌沟处；

而肩袖损伤的压痛部位在肱骨大结节处，通过磁共振成像 (MRI)可将两者进一步鉴别。

七、治疗

1.急性期治疗

肩袖损伤的急性期治疗主要是肩关节制动，疼痛较重的患者适当予止痛药。

一旦发生急性损伤，应立即冰敷治疗，使可能出现的无菌性炎症或细微的出血、红肿得到控制。

严重者需在医生指导下佩戴外展支具固定。

2.一般治疗

注意休息，避免可加重损伤的动作。

肩袖损伤患者需用外展架或石膏外固定将患肩固定，保持肩关节外展位。保守治疗的患者固定4~6周；术后患者固定6~8周。

理疗：超短波可起到对肩关节局部消炎止痛的作用。

3.其他

• 药物治疗

• 手术治疗：开放手术、关节镜手术

• 中医治疗

八、预后

保守治疗与手术治疗的合理使用可以使肩袖损伤患者获得良好的预后。

此外，治疗后的康复训练十分重要，正确的康复训练可以防止肩袖损伤复发，并且有助于达到更好的远期疗效。