肩峰下撞击综合征=II/III型肩峰+肩峰下间隙变窄+冈上肌肌腱损伤、撕裂

一、解剖要点

肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome, SAIS/SIS ）是指多种原因导致肩峰下间隙绝对或相对狭窄，当肩部上举、外展时，喙肩弓与肱骨头之间的肩袖、滑囊等软组织结构受到摩擦、挤压、撞击引起的炎症和损伤，其以慢性肩关节疼痛和活动障碍为主要临床表现, 是最常见的肩部撞击综合征。病理改变，包括肩袖损伤或撕裂、肩峰下滑囊炎、肩袖内肌腱病变等，引起肩部疼痛、活动障碍的总称是常见的肩关节疾病，占所有肩痛症状的44%~65%，发病年龄多在40~50岁。

广义的肩部撞击综合征还包括喙突下撞击综合征和内撞击综合征。

• 喙突下撞击综合征：少见，发生于喙突下间隙（位于喙突和肱骨小结节 之间），可损伤肩胛下肌腱、喙肱韧带和肱二头肌长头腱等结构。

• 内撞击综合征：多发生在手臂过顶投掷运动或上臂外展外旋运动时，肩袖后上部、盂唇和肱骨头之间发生摩擦、 碰撞，可造成冈上肌腱后部和冈下肌腱前部关节面、盂唇后上部和肱骨头后上部损伤。

【病理及临床分期】

Neer把撞击综合征的病理过程分成三个阶段，主要是肩袖的撕裂：Ⅰ期，冈上肌肌腱的水肿和出血，好发于小于25岁的年轻人，这一期病变是可逆的，有重要的临床意义。Ⅱ期：炎症进一步发展，肩峰下及三角肌下滑囊增厚，纤维化并肌腱炎，好发于25-45岁的年龄，，Ⅲ期：部分或完全肩袖撕裂，发生于45岁以上的成年人。肩袖撕裂最常发生于冈上肌肌腱距肱骨大结节附着点约1cm处。    

诊断标准：肩峰前外缘压痛；上肢外展时痛弧征阳性；与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显；Neer撞击试验阳性；肩峰骨赘，肩袖部分或全层撕裂。以上5项标准中满足3项即可诊断。

注意：肩峰下撞击综合征为临床诊断，影像学检查有助于发现撞击可能的病因和评估撞击造成的损伤情况。

一、肩峰形态

肩峰形态一般在冈上肌出口位X线片上评估，也可在CT/MR的斜矢状位上评估，在冈上肌出口位上，可以把肩峰的形态分为三型：一型为平坦型，占17%；二型为弧型，占43%；三型为钩型，占39%。II型和III型因为肱骨和肩峰之间的间隙狭窄，出现撞击征的风险较高。

冈上肌出口位X线片评估肩峰形态；

肩峰形态分为4型：a.I型为平直型，肩峰下表面平直；b. II型为弓形，肩峰下表面呈凸面向上的弧形；c.III型为钩形，此型发生肩峰下撞击的风险最高

（左图）矢状位T1WIMR显示Ⅲ型肩峰压迫肩峰下滑囊并造成冈上肌肌腱压痕。典型的压迫可影响屈曲和外展（右图）T2WIFSMR显示同一患者肩峰前部缩进冈上肌肌腱→。肩峰下滑囊炎可能是由于肩峰前部在活动和外展时反复压迫擦伤区域所致。

二、肩峰下间隙

此处又被称为“第二肩关节”，它的上界是由肩峰、喙突、喙肩韧带及肩锁关节共同构成的喙肩弓，下界是肱骨头和肱骨大结节，间隙内包含冈上肌腱、冈下肌腱、肱 二头肌长头腱、喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。肩峰-肱骨头间隙（AHI)：用肩峰到肱骨头之间的距离定量肩峰下间隙，以便用MRI、超声以及X线检查:肩峰最低点到肱骨头连线的最短距离。正常数值是1.0~1.5cm，<1.0cm即为狭窄，临床上认为0.6-0.7cm为下限值，数值<0.5m提示冈上肌腱有局部或全层撕裂。

肩峰下撞击综合征：脂肪抑制的冠状中间加权 TSE 图像 (a) 和矢状 T1 加权 TSE (b) 图像显示喙肩韧带 (CAL) 肩峰插入处的肩峰下骨刺（箭头）、肩峰下间隙缩小，肩峰下/三角肌下滑囊炎、部分撕裂冈上肌腱（箭头）。C、喙突

三、肩袖损伤（撞击相关损伤）

肩峰下撞击综合征引起的最常见损伤为肩袖肌腱尤其是冈上肌腱的损伤，以斜冠状位和斜矢状位FSTWI的观察最佳。肩袖肌腱水肿、炎症表现为肌腱信号不同程度增高，肌腱增粗，边缘毛糙。肩袖部分或全层撕裂表现为肌腱连续性部分或完全中断，在液体敏感序列上肌腱内出现液性高信号，累及部分肌腱或贯穿肌腱全层，伴或不伴断端回缩。慢性全层撕裂时还可出现肌肉萎缩和脂肪浸润；本病还常伴有肩峰下-三角肌下滑囊炎，可见滑囊积液、滑膜增厚。

不同程度肩袖损伤MRI图像

四、肩锁关节

肩锁关节退变时可出现骨质增生硬化，骨刺形成，关节面下囊变及骨髓水肿，关节间隙变窄，关节积液，关节囊增厚。

小结

肩峰下撞击综合征为临床诊断，影像学检查的目的在于发现撞击可能的病因和评估撞击造成的肩袖等结构的损伤情况，临床与影像学相结合才能对本病的诊断、鉴别诊断、治疗方案的制订及预后等做出准确判断。