病史
患者，女，45岁，患者自诉5月前发现左上臂皮下肿物，约花生大小，无特殊不适，未行处理，近2月肿物增长迅速，增大至核桃大小，有轻微痛感，伴皮肤瘙痒。既往有高血压病史，子宫腺肌病手术史，曾因“牛痘”于外院行左上臂及胸壁局部皮肤组织切除，母亲患有乳腺癌。专科检查：胸壁及左上臂可见疤痕增生，左上臂皮肤可见3cmx2cm凸出皮肤的肿物，活动差，与周围组织分界尚清。
超声及影像：
01 超声检查：
左上臂探查，皮下0.2cm处，可见以大小约3.2cmx2.2cm的中低回声，形态欠规则，边界尚清，CDFI其内可见血流信号。
02 大体检查：
皮肤组织一块，皮肤面积5.0cmx3.5cm，切开皮下见一3.5cmx2.8cmx2.5cm的不规则状肿块，肿块切面灰白淡黄色，质韧。
03 镜下所见：
肿瘤位于表皮下，未侵犯表皮，呈不规则状浸润性生长，瘤细胞呈片状或巢状排列，部分瘤巢间可见纤维间隔。肿瘤细胞呈上皮样，局灶呈短梭形细胞形态，伴间质黏液变性。肿瘤细胞胞质丰富，嗜伊红色或嗜双色性，核圆形或卵圆形，部分具有明显的核仁，核分裂象易见。局部可见多边形，胞浆丰富嗜伊红色，核大深染，偏位的横纹肌样细胞。
低倍镜，肿瘤位于表皮下，呈不规则状浸润性生长，部分瘤巢间可见纤维间隔。
中倍镜，瘤细胞呈片状或巢状排列，肿瘤细胞呈上皮样，局灶呈短梭形细胞形态。
高倍镜，肿瘤细胞胞质丰富，嗜伊红色或嗜双色性，核圆形或卵圆形，核分裂象易见。可见多边形，胞浆丰富嗜伊红色，核大深染，偏位的横纹肌样细胞。局部间质黏液变。
S100阳性
SOX-10 阳性。
Ki-67阳性指数30%
INI1丢失
H3K27Me3阳性
04 免疫组化特征：
S100(+)、SOX-10(+)、Vimentin(+)、INI1(-)、H3K27Me3(+)、SMA(-)、ALK(-)、CKpan(-)、CD68(-)、CD34(-)、Desmin(-)、MyoD1(-)、Myogenin(-)、STAT6(-)、EMA(-)、HMB-45(-)、Melan-A(-)、P53(-)、Ki-67阳性指数30%。
05 病理诊断：
（左上臂）上皮样恶性周围神经鞘膜瘤。
讨 论
01 定义：
上皮样恶性周围神经鞘膜瘤（malignant peripheral nerve sheath tumour, MPNST）是一种来源于外周神经雪旺氏细胞的肉瘤，是MPNST 的一种变异型。由 McCormack 等人于 1954 年首次描述，其具有独特的组织学特征、免疫表型以及分子生物学特征，与MPNST不同，绝大多数上皮样MPNST病例不伴有I型神经纤维瘤病，常伴有SMARCB1/INI1 的表达缺失。
ICD-O编码：8316/3
02 临床特征：
上皮样MPNST是一种少见的MPNST变异型，所占比例不足5%，好发于中青年，30-50岁之间，无明显性别差异。最常见的发病部位下肢，其次是上肢、躯干和关节筋膜等部位，也可发生于内脏，如胸膜、纵隔和腹膜后等神经丰富的部位。大多数病例发生在皮下组织，早期肿块较小可无症状，进展期，肿块增大明显，可出现压迫周围组织或侵蚀神经，出现患处疼痛。
03 影像学特征：
影像学上，超声仅能显示肿瘤的位置、与周围组织的分界及肿瘤大小，MRI常可用于评估肿瘤的性质，与周围组织的关系，是否侵犯周围组织等。
04 大体表现：
肿瘤边界不清，呈不规则状或结节状浸润性生长，切面灰白色，实性或鱼肉样，部分病例可继发出血、坏死、黏液变性或囊性变。
05 组织学表现：
组织学肿瘤呈实性片状或结节状生长，其间可见纤维间质分割，可伴有间质黏液样变性。肿瘤细胞呈上皮样细胞形态，胞浆丰富，嗜伊红或嗜双色性，核大，部分呈空泡状核，有明显的核仁，核分裂象较易见(平均5个/10HPF)，常见肿瘤性坏死；部分病例局灶可见经典的梭形细胞恶性周围神经鞘膜瘤区域。有时可见少许透明细胞、多核瘤巨细胞及横纹肌样细胞。
06 免疫表型：
上皮样MPNST常常表达S100、SOX-10、Vimentin，部分病例表达EMA和GFAP，灶性表达CKpan，通常不表达黑色素标志物及肌源性标志物。肿瘤细胞增殖指数Ki67约20%-50%。约1/3-2/3的病例SMARCB1(INI1)表达缺失。与经典型的MPNST相比，上皮样型MPNST一般无H3K27Me3的表达缺失。
07 分子检测：
约1/2-2/3病例显示染色体 22q上SMARCB1/INI1基因的缺失。
08 鉴别诊断：
（1）上皮样神经鞘瘤：肿瘤多位于四肢浅表部位，大多数为单个结节或多结节，边界清楚，有包膜，一般无周围组织的浸润。组织学显示肿瘤呈片状、巢团状分布，常常伴有粘液样或玻璃样变间质。肿瘤细胞具有圆形、泡状细胞核和丰富、淡染的嗜酸性细胞质，肿瘤细胞无显著的异型性，部分病例退变的细胞核呈现出核大，深染的形态，但无明显核分裂象，肿瘤性坏死罕见。上皮样神经鞘瘤免疫表现与上皮样MPNST一致，且同样失表达SMARCB1(INI1)，因此，鉴别需要依靠组织学的异型性。
（2）上皮样肉瘤（近端型）：肿瘤呈多结节状，由多边形上皮样细胞和多少不等的梭形细胞组成，结节中央常为坏死或玻璃样变的纤维，类似肉芽肿样病变，部分结节可融合成，低倍镜下类似地图状改变。瘤细胞的胞质常呈深嗜伊红色，核呈圆形或卵圆形，染色质多呈空泡状，核仁明显，核分裂象易见。免疫组化表达CKpan，EMA和Vimentin，部分可表达CD34及CD31，SMACB1（INI1）表达缺失。由于SMARCB1/INI1 缺失在上皮样肉瘤中也很常见（大约 90%），这使得这两种实体之间的区别变得困难。但上皮样MPNST表达S100和SOX-10，而不表达上皮标志物，可区分这两种肿瘤实体。。
（3）恶性黑色素瘤：部分无色素的恶性黑色素瘤在形态学上可以模仿上皮样MPNST，但通常具有更多的细胞学异型性，核仁大而明显，呈绛红色，且常累及表皮。两者均可表达S100，但上皮样MPNST 对更特异的黑色素细胞标志物如Melan-A、HMB-45和MiTF呈阴性。此外，恶性黑色素瘤SMARCB1/INI1无表达缺失。
（4）恶性横纹肌样瘤，多见于婴幼儿和儿童(<5岁)，偶可发生于成年人，主要见于颈肩部、躯干、脊柱旁和四肢。肿瘤由实性片状分布，一般无纤维分割的结节状结构。肿瘤由多边形横纹肌样细胞组成，细胞间黏附性较差，细胞胞质丰富嗜酸性，核大深染，偏位，空泡状，核仁突出，核分裂像多见。虽然形态学及免疫组化INI1丢失与上皮样MPNST相似，但恶性横纹肌样瘤表达CKpan、CAM5.2、等上皮标志物，且一般仅见于幼儿，综合可资鉴别。
（5）肌上皮癌：肿瘤细胞呈实性、小梁或微囊状排列。肿瘤细胞可以多种细胞的混合，包括梭形、上皮样、浆细胞样或透明细胞。间质可黏液样变性或玻璃样变性，少数情况下可见淡蓝色的软骨样基质。当肿瘤由单一的上皮样细胞组成，其形态类似上皮样MPNST，但肌上皮癌表达细胞角蛋白CK和肌上皮标志物（S100、SMA、P63、calponin、GFAP等）。常见的分子遗传学改变是PLAG1基因重排
09 治疗及预后：
上皮样MPNST预后相对较差，5年生存率低至20-50%。其标准治疗包括手术切除和辅助放疗，有效化疗很少，但与经典型MPNST相比，预后相对更好，位于四肢及头颈部等浅表部位的肿瘤早期完整切除肿物能提高患者生存率。
参考文献
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