肺移植术后原发性移植物失功预警和规范化治疗路径中国专家共识

时间：2025-08-27 12:10:27   来源 网络   作者：网络

摘  要

原发性移植物失功（primary graft dysfunction，PGD）是肺移植术后最常见且影响远期生存率的重要并发症。PGD的发生与供受体风险因素、手术操作及围术期管理密切相关，早期识别与规范化干预对于改善预后至关重要。本共识由国内肺移植领域多学科专家小组制定，基于系统文献回顾、循证医学证据与临床实践经验，系统梳理了PGD的定义与分级、主要病理机制、供受体及围术期风险因素，并建立了动态预警机制和分级治疗标准流程。本共识强调通过术前全面评估、术中多参数监测、术后流程化干预以及出院后随访管理，构建完整的闭环管理体系，旨在规范临床操作、降低PGD发生率、促进移植物功能恢复、提高患者长期生存率。共识采用GRADE（Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluation）分级体系进行推荐强度与证据等级评价，为肺移植中心提供科学、系统、可操作的临床指导框架。

正  文

肺移植作为终末期肺病的有效治疗方式，其术后并发症显著影响患者生存与生活质量。原发性移植物失功（primary graft dysfunction，PGD）是肺移植术后最常见的早期并发症之一。PGD的发生与早期死亡和长期慢性肺移植物功能障碍（chronic lung allograft dysfunction，CLAD）密切相关。目前认为PGD 的主要病理基础是缺血-再灌注损伤，在器官冷缺血与热缺血过程中，氧自由基大量生成，激活补体系统和凝血通路，导致内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤。这一过程还引发炎症级联反应，大量炎性细胞（如中性粒细胞、单核细胞）聚集，释放白细胞介素（interleukin，IL）-6、IL-8、TNF-α等促炎因子，造成肺泡-毛细血管屏障破坏，引起浆液渗出、肺泡水肿、透明膜形成，导致肺泡塌陷和气体交换障碍，类似急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）表现。

PGD主要表现为急性肺水肿和严重低氧血症，PGD 3级患者的死亡率将大幅增加，30 d死亡率约为27%[1]，并与CLAD显著相关，术后1年生存率下降至60%～70%[2]。因此，PGD的预防、早期识别与干预对于改善肺移植预后具有关键意义。但由于其发病机制复杂、临床异质性强，尚无统一的早期预警和治疗规范。本共识结合国内外研究进展及专家临床经验，旨在为肺移植中心提供系统的PGD预警及规范化治疗路径。

1 共识制订过程

1.1   工作组组建

本共识由国内肺移植领域临床专家牵头组织制定，成立了4个专题制定小组。① 供受体风险因素评估小组：主要负责供体选择标准、受体评估与匹配策略；② 术中、术后动态监测与预警机制小组：制定术中肺顺应性、氧合指标、影像学监测规范；③ 标准化治疗路径小组：负责制定PGD不同分级的治疗管理策略，包括机械通气、液体管理、静脉-静脉体外膜肺氧合（veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，VV-ECMO）应用等；④ 出院后管理与预后监测小组：制定术后随访、肺功能监测、长期管理标准。各小组由移植外科、重症医学科、呼吸科、麻醉科、影像医学科等多学科专家组成，具有临床一线工作经验及研究背景。

1.2   目标用户

本共识的主要适用对象为肺移植相关领域的临床医师，包括胸外科、重症医学科、呼吸科、麻醉科、移植协调团队成员、重症监护与康复治疗人员、医学科研人员与相关管理者。

1.3   目标人群

所有肺移植手术后的成人患者，包括术后发生或高风险发生PGD的患者群体。

1.4   利益冲突声明与管理

共识制定专家组成员均独立参与制定工作，遵循临床客观、公正、中立原则。无直接的商业利益冲突，相关制定过程接受独立学术审阅、监督。

1.5   共识范围及优先临床问题的确定

本共识按照术前评估、术中监测、术后治疗及出院随访的完整流程进行章节设计；每部分均以临床实际操作为导向，结合多学科管理模式。

1.6   证据来源与评价

本共识依据循证医学原则，综合国内外权威文献、指南及临床实践经验制定。证据来源主要包括：国际权威机构发布的指南，如国际心肺移植学会（International Society for Heart and Lung Transplantation，ISHLT）PGD共识、多伦多肺移植管理协议等，近5年内发表的肺移植与PGD相关高质量研究文献，以及我国肺移植中心真实世界临床数据总结。在制定过程中，参考国际公认的GRADE（Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluation）分级体系[3]对所有推荐意见的推荐强度与证据质量进行了统一分级。推荐意见根据临床获益与风险评估分为两类：强推荐表示明确获益远大于风险，必须实施，适用于绝大多数患者人群；弱推荐表示获益可能大于风险，应结合具体临床情境和患者个体情况综合判断后实施。证据质量分为4级：A级证据指基于高质量随机对照试验、系统评价或Meta分析的研究结果，具有高度可信性；B级证据指基于单个随机对照研究或较大规模观察性研究，虽存在一定局限性但整体可靠；C级证据则指基于小规模研究、病例系列报告、专家经验或观察性描述，证据可靠性较低，解释时需谨慎；D级证据指基于有限证据和专家意见提出，获益效果不确定，需谨慎使用（表1）。每一条推荐意见均经制定小组成员多轮讨论，依据可用证据的可靠性、适用性和临床可行性进行综合评估，并通过专家投票一致同意后纳入最终文本。力求在保证科学严谨性的同时，兼顾实际临床操作的可行性和推广性。

1.7   推荐意见确定

在共识制定过程中，各专题制定小组首先基于系统文献检索、国际权威指南、真实世界临床数据以及现行标准操作程序（SOP）进行证据收集与整理。随后，结合临床实际应用场景，对每一条推荐意见进行多轮讨论与评估。在证据支持基础上，小组成员就推荐意见的必要性、可行性和适用性进行了充分讨论，采用小组内部匿名投票方式进行确认。对于存在分歧的部分，采取反复讨论与再投票机制，直至超过80%以上专家成员同意，方可纳入正式共识文本。

2 PGD定义与分级标准

ISHLT于2005年发布了 PGD的诊断标准[4]，将PGD定义为肺移植术后72 h内发生的非心源性肺水肿，需排除其他原因如感染、肺栓塞、急性排斥反应等。其诊断主要依赖胸部X线片和动脉血气分析，分为0～3级（表2）。最终诊断以术后0、24、48、72 h最重等级为准。这一标准为全球各地肺移植中心提供了统一评估依据，使术后病情评估、研究比较、临床路径制定更具可操作性和一致性。通过标准化分级体系，可以早期识别高风险患者，及时启动干预措施，显著改善患者短期与长期预后。

３ PGD风险预警

PGD的发病机制复杂，影响因素众多，目前已知的PGD发生风险因素包括：供肺保存时间过长、供受体大小不匹配、供体吸烟史、酗酒、机械通气时间延长、供肺感染、氧合差、误吸等，以及受体体重指数过高、术中容量负荷过大、单肺移植、术中肺动脉高压、体外循环使用等。近年研究[5]还发现，受体炎症状态、术前合并感染或免疫激活也会增加PGD风险。与PGD相关的风险因素主要分为供体相关、受体相关、手术与围术期相关因素。术前需评估供受体的高危因素，术中监测肺顺应性和氧合情况，术后动态评估动脉血氧分压（partial pressure of arterial oxygen，PaO₂）/吸入氧浓度（fraction of inspired oxygen，FiO₂）、影像、肺超声评分等，必要时评估IL-6、可溶性晚期糖基化终末产物受体（soluble receptor for advanced glycation end products，sRAGE）等炎症与损伤生物标志物[6]。我们将从这几个方面进行总结，方便对高危患者进行早期预警和识别。识别高危个体和建立有效预警机制是防治关键。

3.1   供体相关风险因素

共识1：供体质量及边缘供体使用与PGD直接相关（弱推荐，B级证据）。

边缘供体（如氧合功能下降、轻度感染、年长供体等）使用增加PGD发生风险[1]，使用前需综合评估供肺氧合、影像及支气管镜表现，严格筛选高风险特征供肺，术前制定个体化管理策略。为加强供体风险识别与使用安全性，本共识建议建立供体肺PGD风险评估评分系统（表3）。

共识2：供肺与受体体积不匹配增加PGD风险（弱推荐，B级证据）。

在肺移植中，供受体大小匹配（体积匹配）是决定术后肺顺应性与氧合功能恢复的关键因素之一。研究[7]显示，供体肺总肺容量（total lung capacity，TLC）与受体TLC比例若＜0.8或＞1.2时，供肺与受体胸腔容积明显不匹配，容易引发供肺受压或过度牵张，导致氧合障碍、肺水肿、通气-灌注失配等，显著提高PGD发生风险。术前应通过预测总肺容量（predicted total lung capacity，pTLC）或胸部CT测量肺容量（computed tomography-derived total lung capacity，ctTLC）进行精准评估，推荐供受体TLC比例控制在0.8～1.2范围内。必要时可在术中采取肺叶切除等手段进行体积调整，优化供受体匹配，降低PGD风险。

充分证据表明，合理的通气参数设置与定期肺复张操作对于减少肺不张、提高氧合能力和保护供肺结构完整性具有重要作用[8]。通过维持肺泡持续开放，可有效避免塌陷肺泡的反复开放-关闭所产生的剪切应力、减少机械通气相关的炎症激活与肺损伤，同时改善肺顺应性与移植后氧合功能，从而降低PGD发生率，是供肺维护过程中不可或缺的环节。

共识3：合理设置供肺呼吸机参数是术中和术后预防PGD发生的重要基础（弱推荐，B级证据）。

推荐采用肺保护性通气策略，具体参数如下：① 潮气量（tidal volume，Vt）：6～8 mL/kg理想体重，避免肺泡过度扩张；② 呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）：维持在5～8 cm H₂O（1 cm H₂O=0.098 kPa），防止肺泡塌陷与反复膨胀损伤；③ 吸气平台压：控制在＜30 cm H₂O；④ 呼气末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，ETCO₂）与肺顺应性动态监测，指导通气调整。

共识4：在供肺通气期间，建议每2～4 h进行1次定期肺复张操作，以维持肺泡开放状态、改善肺顺应性并减少微小肺不张灶，特别是在观察到顺应性下降、气道分泌物增多或氧合波动时（弱推荐，B级证据）。

肺复张频率可根据供肺状态动态调整，需结合影像、血气和肺顺应性指标综合判断，个体化执行。肺复张可采用渐增PEEP法或短时持续气道正压通气操作，并在心肺功能稳定情况下进行。

3.2   受体相关因素

受体因素在PGD发生机制中占据重要地位，涉及术前全身状态、肺血流动力学条件及免疫激活水平等多个方面[1]（表4）。

为降低PGD发生风险，临床在受体管理方面可采取以下关键措施预防PGD的发生。

共识5：优化术前营养状态：对于营养不良患者，术前通过营养支持改善免疫功能；对于肥胖患者，应控制体重、优化呼吸力学（强推荐，B级证据）。

共识6：积极控制感染与炎症状态：术前应彻底评估感染病灶并规范治疗，必要时联合抗生素、抗真菌药物；对于慢性炎症激活状态可联合使用糖皮质激素、抗炎营养等措施降低系统炎症水平（强推荐，B级证据）。

共识7：优化ECMO策略：若患者术前接受ECMO支持，应尽量避免支持时间过长（弱推荐，B级证据）。

研究[9]表明，ECMO支持超过7 d，PGD风险显著增加；特别是超过14 d，患者因持续氧化应激和肺部微循环损伤，移植后PGD发生风险将进一步升高。因此，术前应尽量缩短支持时间，并在肺功能恢复窗口期内择机行移植并关注ECMO期间血流动力学与肺氧合状态，评估肺恢复情况。

共识8：控制右心压力与肺血流动力学：术前加强右心功能评估，合理应用肺血管扩张剂，控制肺动脉压，以减轻术后再灌注压力负荷（弱推荐，C级证据）。

共识9：术前全身状态评估与康复干预：包括功能锻炼、戒烟戒酒、慢性疾病控制等，提升术后器官耐受能力；而营养不良则导致免疫功能低下、术后修复能力差（弱推荐，C级证据）。

3.3   围术期相关因素

围术期管理直接影响肺移植术后PGD的发生风险，主要涉及供肺保存、术中操作与术后初期管理等关键环节。现有研究[10]表明，围术期因素（表5）与PGD风险密切相关。

围术期应采取精准的供肺保护措施、严格的容量控制策略、肺保护性通气策略，并建立标准化的灌注与再灌注流程，以最大程度减少移植物损伤、降低PGD风险、改善术后短期与远期生存率。围术期管理应围绕以下关键环节进行精准干预。

共识10：优化低温保存时间，控制冷缺血时间，在条件允许时，考虑应用体外肺灌注（EVLP）优化边缘供体[11]（强推荐，B级证据）。

共识11：采用肺保护性通气（Vt 6～8 mL/kg理想体重，平台压＜30 cm H₂O）；PEEP维持5～8 cm H₂O，防止肺不张；再灌注期间避免持续高FiO₂（推荐控制FiO₂＜50%），降低氧化应激（弱推荐，C级证据）。

共识12：精确液体管理，维持适度负液体平衡；术中应用超声/血流动力学监测指导输液量，避免液体过载导致肺水肿（强推荐，B级证据）。

共识13：再灌注初期控制血流速度，逐渐增加至目标流量，避免肺毛细血管压力骤升；确保吻合部位无张力，预防血流障碍和吻合口狭窄（弱推荐，C级证据）。

共识14：在移植过程中进行支气管镜检查，必要时清除分泌物，防止肺不张及局灶感染（弱推荐，C级证据）。

3.4   术中PGD的早期诊断

PGD在肺移植术后早期的动态演变过程中，往往在术中已经有微小变化出现。

共识15：术中及时识别PGD的早期表现（表6），对于优化术中管理、降低术后重度PGD发生率具有重要意义（强推荐，B级证据）。

４ PGD治疗路径

共识16：经过术前对供体和受体风险因素的系统评估，以及肺顺应性、氧合功能、肺影像学和生物标志物等多维度动态监测，若符合PGD诊断标准，应迅速启动标准化、流程化的治疗管理体系（强推荐，B级证据）。

主要遵循如下原则：（1）早期识别、早期干预：尽量在病理、生理改变尚可逆阶段采取治疗措施。（2）分级治疗路径化：根据PGD严重程度（PGD 1～3级）制定对应的干预策略，避免过度或不足治疗。（3）多学科团队协作：包括外科、重症、麻醉、影像、康复等团队共同决策，实施路径化管理。（4）动态评估与调整：在治疗过程中，持续动态监测肺功能、氧合状态和影像学演变，及时调整治疗方案。

4.1   PGD的可逆性病因排查

在确诊PGD或出现PGD样表现前，必须排除可逆性病因（表7），包括肺动脉或静脉吻合口狭窄、容量负荷过重、左心或右心功能障碍及严重感染等[12]。对于以上可逆病因，应优先采取针对性治疗措施，避免病情进展至不可逆的重度PGD。

共识17：早期识别并去除病因，是优化PGD患者预后的重要策略（强推荐，B级证据）。

4.2   PGD的分级治疗

共识18：确诊PGD后应迅速分级评估，启动相应的标准化治疗流程（强推荐，B级证据）。

PGD的治疗策略应根据其严重程度（分级）进行分层管理。轻度PGD（PGD 1～2级）通常通过肺保护性通气、液体管理和氧合优化可以稳定控制，预后较好；而重度PGD（PGD 3级）则需要积极的综合干预，包括俯卧位通气、早期VV-ECMO支持及必要时的糖皮质激素冲击治疗。分级治疗路径化不仅有助于及时控制病情进展、减少肺损伤，还能提高移植物功能恢复率，改善患者长期生存率。以下分别是轻度和重度PGD的治疗方案。

4.2.1   初始干预（PGD 1～2级）：

（1）启动肺保护性通气（Vt 6 mL/kg，PEEP 8～12 cm H₂O）；（2）维持平台压＜30 cm H₂O，驱动压＜15 cm H₂O；（3）负液体平衡管理：精准监测入出量，联合使用利尿剂或CRRT；（4）经验性抗生素覆盖并动态调整；（5）每8 h重新评估氧合、影像、炎症指标。

4.2.2   强化干预（PGD 3级或氧合急剧恶化）：

（1）立即启动俯卧位通气（每日12～16 h）；（2）启动VV-ECMO支持，指征包括PaO₂/FiO₂＜80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），FiO₂=1.0维持＞6 h无改善；（3）个体化考虑激素冲击治疗（如甲泼尼龙500 mg/d×3 d），特别是合并ARDS表现或炎症风暴时；（4）评估是否存在感染并行气道分泌物清除（气管镜吸痰、雾化吸入、生理盐水冲洗等）。

4.3   多学科定期评估、动态调整治疗

共识19：建议每天由外科、重症、呼吸、心脏、麻醉等多学科团队共同评估1次，包括氧合、肺顺应性、血流动力学、感染状态、器官功能、影像学进展，统一调整策略（强推荐，B级证据）。

动态调整的主要原则包括：以最小化肺损伤为核心：在允许范围内，尽量避免大Vt、高平台压等造成进一步机械损伤。灵活调整呼吸机参数：根据肺顺应性和氧合趋势，实时优化PEEP和Vt。液体管理动态调整：根据血流动力学、尿量、血乳酸水平，适时调整负液体平衡目标。ECMO参数灵活管理：ECMO期间动态调整血流量、气流量，根据氧合和二氧化碳清除需要实时优化。炎症风暴控制需要个体化：激素应用时机和剂量根据炎症指标、感染风险动态决策，避免盲目加大。

在PGD患者的治疗过程中，同样必须警惕因过度治疗导致的新并发症。每一次治疗调整（如呼吸机参数、液体管理、ECMO流量、激素剂量）必须依据连续动态指标变化，应始终坚持“精准调控、最小有效干预”的原则，避免以下常见问题：过度使用利尿剂或CRRT导致低血容量，引发低血压、肾功能急剧恶化、低灌注性器官损伤。过高的PEEP（＞15 cm H₂O）可能导致心排量下降、右心功能受损、气压伤加剧，反而恶化氧合。过度依赖VV-ECMO高血流，增加溶血风险，血管剪切应力升高，可导致血小板减少、出血倾向、微血管栓塞。无明确指征时过早或过大剂量糖皮质激素冲击，增加重症感染、血糖失控及肌无力发生风险。

５ 出院后管理与预后监测

患者即使在住院期间病情稳定后，出院后仍存在较高的CLAD发生风险[13]。因此，出院后的随访管理至关重要，应强调定期肺功能检测、影像学复查与生物标志物监测，动态评估移植物功能变化。对于有重度PGD病史或早期肺功能恢复缓慢者，应在出院后早期加强随访频率，并综合评估是否存在慢性排斥趋势或肺纤维化倾向，必要时提前介入抗纤维化治疗与免疫调控。

共识20：规范的长期监测与干预不仅有助于早期发现潜在问题、延缓CLAD进展，更能显著提升患者的生活质量，延长移植物存活时间（强推荐，B级证据）。

每1～3个月肺功能［第一秒用力呼气容积 （FEV1）、一氧化碳弥散量（DLCO）］检查1次，动态监测是否有CLAD趋势；每3～6个月胸部高分辨率计算机断层扫描（HRCT）评估纤维化、支气管狭窄等结构性改变；重点关注生物标志物波动及气体交换能力变化。

６ 总结

PGD是影响肺移植术后早期及远期预后的关键并发症之一。本共识以循证医学证据为基础，结合国内外临床实践经验，系统梳理了PGD的风险因素识别、早期动态预警机制、标准化治疗路径及出院后随访管理策略。通过术前风险评估、术中多维度监测、术后流程化治疗及动态干预（图1），能够有效降低PGD的发生率和重度进展风险、改善移植物功能恢复、提高患者长期生存率。本共识旨在为临床实践提供科学、系统、可操作的指导框架，希望通过标准化管理，促进肺移植患者术后康复与长期健康生存。

图1　PGD动态预警分级诊疗及随访流程图

PGD：原发性移植物失功；ECMO：体外膜肺氧合；CLAD：慢性肺移植物功能障碍。

利益冲突：无。

执笔：张坤鹏（同济大学附属上海市肺科医院），戴晨阳（同济大学附属上海市肺科医院），凌新宇（同济大学附属上海市肺科医院），孙长博（同济大学附属上海市肺科医院），张培（同济大学附属上海市肺科医院）

讨论和审稿专家：陈昶（同济大学附属上海市肺科医院），蔡开灿（南方医科大学南方医院），陈尔真（上海交通大学医学院附属瑞金医院），宋振举（复旦大学附属中山医院），李谦（复旦大学附属华山医院），艾静文（复旦大学附属华山医院），张晓林（上海市公共卫生临床中心），韩威力（浙江大学医学院附属第一医院），彭桂林（广州医科大学附属第一医院），王思桦（华中科技大学同济医学院附属协和医院），赵德平（同济大学附属上海市肺科医院），王海峰（同济大学附属上海市肺科医院），段亮（同济大学附属上海市肺科医院），谢冬（同济大学附属上海市肺科医院），陈乾坤（同济大学附属上海市肺科医院），何文新（同济大学附属上海市肺科医院），谢惠康（同济大学附属上海市肺科医院），韩彪（兰州大学第一附属医院），金锋（山东省公共卫生临床中心），饶栓（南方医科大学南方医院），励新健（宁波市第一医院），邵丰（南京市胸科医院），沈琦斌（湖州市中心医院），沈晓咏（华东医院），孙健（盐城市第一人民医院），谭黎杰（复旦大学附属中山医院），唐华（海军军医大学第二附属医院），王明松（上海交通大学医学院附属第九人民医院），张昊（徐州医科大学附属医院），杨明磊（中国科学院大学宁波华美医院），周永新（上海市同济医院）