急性缺血性脑卒中具有较高的致残率和致死率。根据血管分布不同，可分为前循环卒中和后循环卒中，由于受累动脉和发病机制不同，二者在治疗方式和预后上也有所差异。相关研究显示，对于前循环大血管闭塞患者而言，静脉溶栓时间窗最长可延迟至发病后24小时。然而，后循环卒中则由于症状隐匿且多变、灌注成像操作困难等特点，能否延长静脉溶栓时间窗尚不明确。

近日，浙江大学医学院附属第二医院楼敏教授团队领衔的EXPECTS试验结果发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM），为后循环卒中延长静脉溶栓时间窗提供了新的循证医学证据。该研究结果表明，即使不使用灌注成像指导，相比于标准治疗，后循环卒中患者在发病后4.5~24小时内采用阿替普酶治疗，第90天恢复良好神经功能[改良Rankin量表（mRS）评分0~2分]患者比例可从72.6%显著增加至89.6%，其中无症状（mRS评分为0分）患者比例从25.6%提升至39.1%，相对“治愈”率提高了53%，且未增加颅内出血和死亡风险。

浙江大学医学院附属第二医院严慎强副主任医师和周颖主治医师为研究共同第一作者，浙江大学医学院附属第二医院楼敏教授为研究通讯作者。药明康德内容团队特邀楼敏教授深度解读该研究。

截图来源：NEJM

专家解读

药明康德内容团队：本次研究探索了在不使用灌注成像的基础上，延迟后循环卒中静脉溶栓时间窗至24小时，这对于临床实践有何参考价值？

楼敏教授：1）拓展治疗人群：多数基层医院尚不具备高质量灌注成像能力，而本研究提供了一种无需高级成像工具也能安全延长溶栓时间窗的证据基础，显著提高后循环卒中患者的可治疗比例。

2）促进诊疗策略简化：传统“窗外”治疗强依赖灌注成像进行患者筛选，本研究表明通过合理的临床与基础影像指标也能实现有效甄别，从而简化流程、加快治疗决策。

3）推动指南更新：作为该领域首个随机对照证据，该研究为未来国际指南中后循环卒中静脉溶栓适应证的拓展提供了坚实基础，有望改变临床实践模式。

药明康德内容团队：本次研究实际入组的大多是轻度卒中患者，未来是否考虑对中重度卒中患者开展更多研究？

楼敏教授：我们的试验并没特意纳入症状较轻的患者。在研究设计之初，基底动脉闭塞的取栓是否获益尚未证实（BEST试验与BASICS试验双双阴性），因此我们排除了接受取栓的患者，以确保试验干预的独立性，减少混杂因素的影响。然而试验数月后，ATTENSION试验发表，提示对于NIHSS≥10分的基底动脉闭塞患者，取栓优于标准药物治疗。随后的BAOCHE试验，也得出类似的结论。因此，试验的中后期，病情较重的患者因接受取栓而未被纳入试验。今后也会进一步针对病情较重的患者开展关于静脉溶栓桥接取栓的研究。

药明康德内容团队：在针对卒中患者延长治疗时间窗方面，团队未来还有哪些研究计划？

楼敏教授：我们初步计划以EXPECTS试验结论为基础，针对接受取栓的后循环卒中患者，评价桥接静脉溶栓的有效性与安全性；也会探索不同种类的溶栓药物在后循环卒中的疗效；以及尝试针对后循环卒中的神经保护方案等。

研究简介

EXPECTS试验是一项前瞻性、多中心、开放标签、随机试验，纳入中国30家卒中中心的后循环卒中患者234例。所有患者均符合以下条件：

1）卒中发作4.5~24小时；

2）无大面积梗死[后循环急性卒中预后早期CT评分（PC-ASPECTS）≥7分，该评分范围0~10分，分数越低，表明后循环梗死范围越大]；

3）美国国立卫生研究院卒中量表评分≥1分（NIHSS，范围0~42分，分数越高，表明神经功能缺损越严重）；

4）卒中前mRS评分为0~1分（范围0~6分，分数越高，残疾情况越严重）。

研究人员将患者以1：1的比例随机分配接受阿替普酶治疗（117例）或标准治疗（117例），其中阿替普酶用药剂量为0.9 mg/kg（最大剂量90 mg），10%药物在1分钟内推注给药，剩余90%药物在60分钟内输注完毕；标准治疗组参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》接受抗血小板治疗和其他治疗。

所有患者中位年龄64岁、从出现症状至入组的中位时间为564分钟（约9.4小时）、多数为轻度卒中（中位NIHSS评分为3分）。研究结果显示，阿替普酶组mRS评分在0~2分范围内患者比例均高于标准治疗组：

• 具有良好神经功能（mRS评分0~2分）：阿替普酶组和标准治疗组患者比例分别为89.6%和72.6%（aRR=1.16，95%CI：1.03~1.30，P=0.01）；

• 无明显残疾（mRS评分0~1分）：阿替普酶组73.9% vs. 标准治疗组60.7%（aRR=1.16，95%CI：0.98~1.36）；

• 无症状（mRS评分0分）：阿替普酶组39.1% vs. 标准治疗组25.6%，即相对“治愈”率提高了53%。

▲标准治疗组（上）和阿替普酶组（下）不同mRS评分患者比例（图片来源：参考文献[1]）

安全性方面，两组在最初的36小时内症状性颅内出血发生率（1.7% vs. 0.9%）和90天内死亡率均相似（5.2% vs. 8.5%）。

文章表示，随着中国卒中中心的发展，静脉溶栓药物将在临床得到更为广泛的应用。本次研究结果证实了即使不使用灌注成像指导，利用后循环缺血性卒中出血风险较低的特点，可拓展静脉溶栓时间窗至24小时。研究结果为急诊流程下识别和治疗后循环卒中延迟静脉溶栓时间窗提供了参考依据，填补了这一领域空白。此外，鉴于试验开展时的循证证据，试验用药优先选择了阿替普酶。而近年来，随着新型溶栓药物的疗效得到进一步证实，以及其使用更具便捷性的特点，未来研究可考虑进一步探索新型溶栓药物在后循环卒中患者中的应用情况，并优化临床治疗策略。

参考资料

[1] Shenqiang Yan, Ying Zhou, Maarten G. Lansberg, et al. Alteplase for Posterior Circulation Ischemic Stroke at 4.5 to 24 Hours. Published April 2, 2025. NEJM. DOI: 10.1056/NEJMoa2413344