痛风与高尿酸密切相关，理论上，只要将血清尿酸水平控制在≤360 μmol/L（有痛风石的患者应控制≤300 μmol/L）并长期维持，即可有效控制痛风，避免痛风发作。但患者在初始降尿酸治疗时，由于血尿酸水平骤降，容易诱发痛风急性发作，因此需要酌情使用药物预防。当前，临床多建议降尿酸前3~6个月内使用秋水仙碱一线治疗，以预防痛风急性发作，但仅有10%~20%的痛风患者接受该预防措施。考虑到痛风发作与心血管事件发生风险短暂增加具有相关性，因此明确将秋水仙碱作为患者初始治疗预防痛风发作措施时，是否也可预防心血管事件是极具临床意义的。
近日，The Lancet Rheumatology发表的一项研究表明，在初始降尿酸治疗的痛风患者中，相比于未采取预防措施，使用秋水仙碱预防痛风急性发作的患者，其心血管复合风险事件发生率更低。该研究结果为临床这部分患者使用秋水仙碱提供了额外的益处依据。
截图来源：The Lancet Rheumatology
这是一项回顾性队列研究，数据来源于Datalink Aurum的数据库，该数据库涵盖了英国3800万人口相关信息。研究人员选取了首次开始降尿酸治疗的痛风患者，并对比使用秋水仙碱预防痛风急性发作和不使用秋水仙碱的患者，在开始降尿酸治疗后180天里，发生致死性和非致死性心梗或卒中的复合终点结局情况。
该研究最终纳入9.98万符合要求的新确诊痛风患者，其中1.6万接受秋水仙碱预防急性痛风发作，8.2万未接受秋水仙碱或其他非甾体抗炎药（NSAIDs）。基线时，患者平均血清尿酸水平为516.4 μmol/L。
研究结果显示，随访期间秋水仙碱预防组和未预防组患者平均血清尿酸水平分别为384 μmol/L和389 μmol/L，较基线分别平均降低135.2 μmol/L和130.3 μmol/L。
秋水仙碱预防组患者发生心血管事件风险显著降低，其与未预防组累积的复合终点结局发生率分别为1.4%和1.7%。经统计学处理，秋水仙碱预防组和未预防组心血管事件发病率分别为28.8/1000人-年和35.3/1000人-年。
▲所有患者中，秋水仙碱预防组（蓝色）和未预防组（红色）累积的心血管事件发生率（图片来源：参考文献[1]）
文章表示，痛风发作与心血管事件相关。现有证据表明，炎症在心血管疾病的发病机制中起着重要因果关联，减轻炎症的干预措施有助于降低心血管事件发生风险。因此，使用秋水仙碱可同时达到预防痛风急性发作和心血管事件，为痛风患者带来更好的临床结局。不过，秋水仙碱用于预防痛风急性发作和用于二级心血管事件发生的剂量和持续预防时间并不相同，本次研究平均预防持续时间为50天。
总之，本次研究结果显示，在初始降尿酸的痛风患者中，使用秋水仙碱预防急性痛风发作（平均预防时间可持续50天左右）与致死性和非致死性心梗或卒中的复合结局风险较低相关。
根据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》的建议：痛风患者降尿酸治疗初期，推荐首选小剂量（0.5~1 mg/d）秋水仙碱预防痛风发作，至少维持3~6个月（1A）；对于肾功能不全的患者，建议根据eGFR调整秋水仙碱用量（2B）；不能耐受秋水仙碱的患者，建议小剂量NSAIDs（不超过常规剂量的50%）或糖皮质激素（强的松≤10 mg/d）预防发作，至少维持3~6个月；建议小剂量起始降尿酸药物，缓慢加重，以避免或减少痛风急性发作（2B）。
这一推荐建议在《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2023年版）》也有所体现，根据该专家共识对降尿酸的治疗建议：首选小剂量秋水仙碱，推荐剂量0.5~1.0 mg/d，轻度肾功能不全患者无须调整剂量，定期监测肾功能；中度肾功能不全患者剂量减半，0.5 mg隔日1次口服或酌情递减；重度肾功能不全或透析患者避免使用。秋水仙碱无效时采用NSAIDs，需关注胃肠道、心血管、肾损伤等不良反应。秋水仙碱和NSAIDs疗效不佳或存在禁忌时改用小剂量泼尼松（≤10 mg/d），注意监测和预防骨质疏松等不良反应。预防治疗维持3~6个月，根据患者痛风性关节炎发作情况调整。降尿酸药物小剂量起始可以显著降低痛风发作风险。
参考资料
[1]Edoardo Cipolletta, Georgina Nakafero, Natalie McCormick, et al. Cardiovascular events in patients with gout initiating urate-lowering therapy with or without colchicine for flare prophylaxis: a retrospective new-user cohort study using linked primary care, hospitalisation, and mortality data. Published December 18, 2024. DOI: 10.1016/S2665-9913(24)00248-0.
[2]中华医学会内分泌学分会.中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(1):1-13.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001.
[3]中国民族卫生协会重症代谢疾病分会,高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识(2023年版)[J].中国实用内科杂志,2023,43(6):461-480.DOI:10.19538/j.nk2023060106.