前言：查出肺结节，随访对比是很重要的一环，如果病灶稳定就相对安全，倾向良性些，若病灶进展并出现更多恶性征象则危险些，需要必要时干预处理。但普通结友都是看报告，影像报告如果说相仿就容易觉得问题不大，就会放松警惕。但其实有时候是否真的相仿，有没有影像细节的区别却非常重要。许多问诊的结友总特别纠结于大小是7毫米还是8毫米，到底属于纯磨还是混磨，而事实上有的病灶很难一定归到纯磨或混合磨，大小或CT值的细微差别也不影响临床上整体的决策。而有的细节却又是要观察细致些、再细致些的！

病史信息：

基本信息： 

男性， 77岁。

主诉：

查体发现右肺上叶结节2年。

现病史：

患者于2年前查体发现右肺上叶结节， 目前患者无发热，无胸痛胸闷，无头晕头痛，无腹痛腹胀， 于2024.11.05就诊于医院行胸部CT检查示1.右肺上叶后段不规则结节影，较前片（2022-11-17）大致相仿，建议进一步检查；2.左肺下叶少许慢性炎症；3.两肺小结节，随诊；主动脉、冠脉钙化；4.片示肝右叶钙化灶； 5.片示左侧胸壁皮肤局部稍突起，结合临床随诊 今为求进一步诊疗来诊。

希望获得的帮助：

希望主任帮忙看看良恶性到什么程度？需要手术还是随访？

影像展示与分析：

先来看2024年11月时的影像：

右上叶密度很淡的混合病灶，轮廓较清，但瘤肺边界欠清，边缘有毛刺征。

进入病灶的血管有末端增粗，灶内有实性成分，也有支气管扩张，边缘有毛刺，表面有分叶，部分区域瘤肺边界较为清楚。

实性成分较多，支气管扩张明显，整体轮廓较清，瘤肺边界稍显糊。

基本上是实性成分，伴边缘少许界限不清的磨玻璃成分，灶内支气管扩张。如果首次发现，需要考虑炎性可能性的。

大部分实性，收缩力不强，少许边界欠清的磨玻璃成分。

边缘较淡的磨玻璃成分，大部分实性密度，实性部分毛刺不明显，收缩力不强。

支气管似有截断，少许淡磨玻璃成分、实性成分为主、表面浅分叶。边缘不光滑、不平整。

病灶血管间隙不明显、磨玻璃部分过淡、灶内支气管扭曲、实性成分为主。

血管弯征可见，表面不平分叶，实性成分占比高。

形态不规则，大部分实性，灶边支气管扩张。

血管征，表面不平，灶内实性，浅分叶征，少许毛刺。

实性密度为主。

血管与之关系密切，灶内扩张支气管明显，表面不平不光滑。

磨玻璃部分淡，灶内支气管略显扭曲。

整体显得有毛刺，磨玻璃部分轮廓显得有些模糊。

实性伴磨玻璃，瘤肺边界欠清。

实性部分收缩力不强，磨玻璃部分较淡，轮廓稍显糊。

与血管挨得近，磨玻璃成分淡而糊。

右上叶另有次病灶也是实性密度，伴周围略显模糊。

我的初次回复：

由于开始提供的只是2024年的影像，只是报告说与2022年相仿，但是否真的相仿要自己对比才行。所以先给出的意见如下：我觉得像恶性，腺泡或乳头为主型伴少量贴壁成分可能。主要是报告说与2年前相仿，真相仿的话，则用中分化癌较难解释，所以要自己看看是否真的没有变化，还是有所变化的。后续等看了22年的影像再补充或修正意见。

后续提供了2022年的影像资料：

混合密度，实性成分靠中间，磨玻璃成分有毛刺，整体轮廓较为清楚。

实性成分明显，灶内支气管扩张。

磨玻璃成分较淡，实性成分不是太致密，边缘有毛刺征。

磨玻璃部分密度较淡，实性部分边缘有小棘突。

实性成分明显，磨玻璃成分较淡，灶内细支气管扩张，边缘毛刺。

病灶实性成分明显但收缩力不强，磨玻璃部分密度较低，轮廓较清，具体瘤肺边界稍显不清。

有血管征，有毛刺样子，有少许磨玻璃成分，略显糊。

病灶基本实性。

有的层面毛刺较明显。

血管征与少许毛刺，灶内密度不太致密。

有细支气管扩张。

实性为主伴细支气管扩张，有血管征。

磨玻璃成分较前面层面明显些，灶内细支气管扩张可见，血管穿行可见。

此层大部分是磨玻璃成分了。

血管与磨玻璃部分没有间隙，穿行的。

冠状位见病灶混合密度，毛刺明显，血管进入并异常增粗，灶内有细支气管扩张。

矢状位也是不规则形态，而且实性占比高，血管征明显，部分地方棘突样征。

次病灶与主病同框的样子。

次病灶与2024年的差不多。

我的补充意见：

收到2022年的影像资料后，我仔细看了两次的影像，2年前是混合密度结节，周围部分是磨玻璃密度，但磨玻璃部分也是瘤肺边界清，表面欠平整，也有细毛刺样征，实性部分密度高，但不是太致密，有血管进入与异常增粗。结果到了2年后病灶大小变化不大，但磨玻璃部分明显较前少了，实性部分较前更加致密，灶内细支气管有扭曲僵硬，表面不平。从影像细节上来看，是有进展的，只是不表现为明显的范围扩大，而是密度增加。所以此灶我认为基本上是肺癌的，进展不快是因为腺泡为主型，当时含部分贴壁成分，现在基本没有贴壁了，或占比明显少了。建议评估全身情况，如果能耐受手术，争取早日胸腔镜下微创右上叶切除加淋巴结清扫术。意见供参考！

感悟：

有许多结友在门诊或问诊时无比纠结大小的具体数值，也纠结于CT值的具体数值，但我一直强调：先看总体风险，如果总体风险仍很小，肯定能随访，那么就不必在意具体数值，也不要过于纠结到底6毫米还是1厘米，这都无所谓。但如果对于病灶到底良性还是恶性难定，而若恶性的话，风险高，要尽快手术的，也就是说要从细节上来判断从而决定是否干预的，那么要与之前的片子仔细对比。对比的注意点在于范围有无明显扩大、总体密度有无增加、磨玻璃成分有无被实性取代，恶性影像征象如血管征、牵拉以及与病灶与血管支气管间隙有无缩小等信息，个人仍觉得并不需要具体到CT的差值或大小的几毫米差别。就如此例，报告认为与2年前相仿，但自己看影像后我认为是有进展的。而这样的进展是关乎是继续随访还是手术干预的。所以需要请结友再提供之前的影像来细致比较，从而做出决策。