摘要
背景：前锯肌平面阻滞（SAPB）在微创胸科手术后的镇痛疗效疗效尚不明确。本试验评估了SAPB对术后阿片类药物使用和胸腔镜肺切除术后早期恢复指标的影响。
方法：在单中心进行微创解剖性肺切除术的患者被随机分配到SAPB组或安慰剂组。SAPB组在手术结束时行前锯肌平面阻滞使用含0.25%布比卡因、100 mcg可乐定和4 mg地塞米松的药液共40mL，而安慰剂组注射40 mL生理盐水。主要终点是术后24小时内的静脉吗啡当量总量。次要终点包括术后48小时内的静脉吗啡当量、静息和咳嗽时的疼痛评分、激励式肺活量、恶心/呕吐的发生率、术后第7天的恢复质量评分和住院时间。
结果：按计划进行意向性分析，SAPB组（n=46）的静脉吗啡当量中位数（四分位间距，IQR）为10.6（5.0到27.1）mg，而安慰剂组（n=46）为18.8（9.9到29.6）mg（减少32%；比值=0.68 [95% CI, 0.44到1.06]; P=0.085）。在次要终点中，只有咳嗽疼痛评分在SAPB组有显著差异，系数为-0.41（95% CI，-0.81到-0.01；P=0.044）。在敏感性治疗后分析中，SAPB组（n=44）的静脉吗啡当量中位数（IQR）为10.0（5.0到27.2）mg，而安慰剂组（n=48）为19.9（10.4到29.0）mg（减少36%；比值=0.64 [95% CI, 0.41到1.00]；P=0.048）。
结论：前锯肌平面阻滞（SAPB）加入胸腔镜解剖性肺切除术后多模式镇痛中并未显著减少阿片类药物的使用。敏感性分析则显示，主要结局有显著且适度的临床改善，值得进一步研究。
引言
与开胸手术相比，胸腔镜视频辅助手术（VATS）和机器人辅助胸腔镜手术（RATS）等微创肺切除术已被证明与较低的肺部并发症发生率和更快的恢复速度相关。然而，微创胸外科手术后的疼痛仍可能非常剧烈。胸外科手术后的疼痛综合症是多因素的，包含了局部组织创伤引起的炎症、感觉性躯体疼痛、内脏疼痛、由神经损伤和刺激引起的神经性疼痛，以及由膈肌和纵隔操作引起的放射性疼痛。因此，胸腔镜肺切除术后胸壁疼痛通常采用多模式镇痛策略，包括区域神经阻滞和神经根阻滞，以解决疼痛的多种机制。
前锯肌平面阻滞（SAPB），是通过将局部麻醉药注射到位于前锯肌旁的筋膜平面中。躯体性疼痛缓解最可能通过对来自胸壁的肋间神经的外侧皮支的作用来实现。SAPB已在接受开胸手术和VATS的患者中进行研究，结果表明它对镇痛和恢复质量有良好的效果。SAPB还与胸腔硬膜外镇痛、肋间神经阻滞和竖脊肌平面阻滞等其他方法进行了比较。在2023年关于胸外科区域麻醉的实践建议中，专家小组指出，SAPB与肋间神经阻滞的效果相当，但逊色于竖脊肌平面阻滞。
本研究假设SAPB可减少急性术后阿片类药物需求，改善微创解剖性肺切除术后早期恢复的指标。该试验是在已建立的加速康复路径中进行的，该路径已包括外科医生施行的肋间神经阻滞和多模式镇痛方案。
入排标准
患者入组时间为2020年2月4日至2022年6月28日。研究遵循CONSORT报告指南。
纳入标准：年龄≥18岁、体重≥50kg，计划接受单侧微创解剖性肺切除的择期手术患者。接受楔形切除联合肺段切除术或肺叶切除术的患者，按照其主要手术类型纳入研究；同时，接受多个肺段切除术（如三肺段切除，n=1）或联合肺叶切除术（双肺叶切除，n=1）的患者也符合条件。所有入组患者均未接受全肺切除术。
排除标准：既往有同侧胸外科手术史、有过敏性休克或局麻药禁忌症、术前30天内长期使用缓释阿片类药物超过2周、有显著的认知障碍或已记录的心理障碍、怀孕，以及ASA > III级的患者。
图1 试验流程图
随机化与盲法
本研究根据斯隆—凯特林癌症研究所（MSK）临床研究数据库进行随机化，在手术过程中，即患者的手术标本被取出时进行，以避免随机化后的排除。患者被随机分配至SAPB组或安慰剂组，分配比例为1:1。随机化按肺段切除术或肺叶切除术以及VATS（视频辅助胸腔镜手术）或RATS（机器人辅助胸腔镜手术）进行分层。只有参与研究的药师能够访问临床研究数据库中的患者分组信息；他们为麻醉医师准备了盲法注射器，麻醉医师负责施行研究中的麻醉阻滞。患者、外科医生、麻醉医师、护士、术后进行患者评估的研究人员和研究统计学家均对治疗组分配保持盲法。组别分配在研究结束、招募完成且最后一位患者术后30天的研究周期结束之前是保密的。
围手术期管理
Apfel 评分 ≥3（女性、非吸烟者、术后恶心呕吐史以及术后使用阿片类药物，每项得1分）或有严重术后恶心呕吐史的患者，在术前按照医院的加速康复路径方案接受了抗呕吐药物治疗，以预防恶心和呕吐。所有患者术中均接受了4mg地塞米松静脉注射，亦用于预防恶心和呕吐。麻醉管理及其他围术期护理均按常规进行，包括标准监测，使用丙泊酚诱导全身麻醉，使用七氟烷维持全身麻醉，采用罗库溴铵或维库溴铵进行神经肌肉阻滞，左侧双腔管进行肺隔离，以及置入桡动脉导管。术中使用芬太尼、右美托咪定、对乙酰氨基酚和酮洛芬；然而，研究患者术中不允许使用氯胺酮及芬太尼以外的其他阿片类药物。手术团队也不允许进行局部麻醉药物的伤口浸润。视频胸腔镜手术（VATS）为3个切口，机器人辅助胸腔镜手术（RATS）为5个切口。所有患者均放置18F胸腔引流管。麻醉医师研究者在不知分组情况下进行术后SAPB或假阻滞。术后恢复过程中，在麻醉后恢复室（PACU），患者按照医院的加速康复路径方案恢复。研究中没有对药物（包括镇痛药）或用于辅助恢复过程的干预措施的限制。术后增强恢复镇痛方案包括静脉和口服阿片类药物、静脉和口服对乙酰氨基酚、静脉酮洛芬以及放置在胸腔引流管附近的同侧胸壁的利多卡因贴剂。术前使用加巴喷丁类药物的患者，术后可以继续使用这些药物。
肋间神经阻滞
在完成肺切除术后，外科团队按照既定的操作规范，在胸腔镜下进行胸腔内肋间神经阻滞，将0.25%的布比卡因3mL注射到第五至第八肋间隙（共6个肋间隙），总量为18毫升，总剂量为45毫克。所有研究患者均接受了肋间神经阻滞。
前锯肌平面阻滞
SAPB由麻醉团队在皮肤切口闭合后、患者尚未苏醒前进行。患者已经处于侧卧位，且已进行无菌准备和覆盖。超声引导下，麻醉团队确定了后腋线上的解剖标志，包括背阔肌、前锯肌、肋间肌、肋骨和胸膜。使用22号×50mm的回声增强阻滞针在超声引导下沿胸壁横切面进行进针，采用13-6 MHz的线性超声换能器，从乳头线水平向下推进，直到触及第五根肋骨。在前锯肌深处的筋膜平面内注射20mL0.25%的布比卡因，地塞米松2mg和可乐定50mcg混合局麻药（SAPB组）。每注射5mL时回抽，以避免血管内注射。第二次注射20mL相同的药液，使用相同技术在第八肋处进行，位置位于胸腔引流管位置的头侧。每位患者在研究组总共接受了0.25%的布比卡因100mg、地塞米松4mg和可乐定100mcg。对于安慰剂组，注射器内为生理盐水。两组的注射总量均为40mL。SAPB操作的时间定制为大约5分钟。之后，麻醉团队将患者从全身麻醉中唤醒，拔管并在患者稳定后将其送往麻醉恢复室（PACU）。
结局指标
主要结局：患者在到达PACU后的24小时内，静脉注射吗啡当量的累计量。
次要结局：
患者在到达PACU后的48小时内的累计静脉注射吗啡当量；
NRS疼痛评分（术后前12小时每2小时评估一次，术后24小时、36小时和48小时各一次）；
激励式肺活量：测量最大吸气动作中的最高容量，精确到250ml，三次尝试取最佳值，患者保持坐姿，使用手持式体积激励式肺量计。测量在术前当天（基线）和术后第1天及第2天记录。
术后第1天和第2天恶心和呕吐的发生率：若术后前48小时内使用了补救性止吐药（如昂丹司琼），均视为恶心呕吐发生。
恢复质量-15（QoR-15）评分：基线（通常在术前一周内）和术后第7天进行
住院天数；
其他分析指标包括术后前48小时使用非阿片类镇痛药的情况以及手术后30天内发生的严重不良事件。
统计分析
样本量计算基于主要结局，采用均值比的方法。这一选择是基于假设的相关性，即通过SAPB导致的静脉吗啡当量的百分比减少（均值比），而不是两个实际数值的差异（均值差异），同时考虑到阿片类药物需求的右偏分布。现有文献支持假设研究组与安慰剂组术后静脉吗啡当量均值的比值为0.65。假设双侧显著性水平为0.05，假定纳入样本量为92例的患者，能够达到80%的检出率来检测研究组与安慰剂组术后静脉吗啡当量均值的比值为0.65（即阿片类药物减少35%），变异系数为0.85。样本量计算使用了East 6软件。
主要结局通过线性回归模型进行分析，模型中使用了术后24小时内静脉注射吗啡当量的对数转换值，包含了组别分配和分层因素。疼痛评分的时间序列数据使用混合效应线性回归模型进行分析，该模型包括患者层面的随机效应，以及组别分配、分层因素和测量时间点的固定效应。术后激励肺活量计测量的吸气量数据使用线性回归进行分析，模型中包括了组别分配、分层因素，并且将基线吸气量作为协变量进行调整。术后恶心和呕吐发生的几率通过逻辑回归进行量化，模型中包含了组别分配和分层因素。恢复质量-15（QoR-15）评分的变化（术后第7天减去基线）为每位患者汇总，并通过线性回归模型在两组之间进行比较，模型中也包括了组别分配和分层因素。所有主要组间比较均按照意向性治疗原则进行。尽管该分析在方案中并未预先规定，但还对主要结局和术后前48小时内累计静脉吗啡当量的次要结局进行了敏感性分析。所有统计检验均为双侧，P<0.05被认为具有统计学意义。统计分析使用Stata 18.0和R 4.1.2进行。
结果
共有99例患者签署了知情同意书，4例患者在手术前随机化前退出，2例患者签署了知情同意书但未随机，剩余93例患者完成了随机化分组，最终92例患者纳入了分析，见表1。
表1. 两组基线资料比较
在意向治疗分析中，主要结局的24小时累计静脉吗啡当量中位数（四分位范围）在两组之间无显著差异，经过分层因素调整后（SAPB组，10.6 [5.0至27.1] mg；安慰剂组，18.8 [9.9至29.6] mg；减少了32% [比值=0.68 {95% CI，0.44至1.06}]；P=0.085）（表2）。术后48小时累计静脉吗啡当量在两组之间也无显著差异，经过分层因素调整后（SAPB组，16.3 [6.3至38.8] mg；安慰剂组，26.7 [14.6至37.3] mg；减少了35% [基于模型的比值=0.65 {95% CI，0.41至1.03}]；P=0.068）（表2）。在敏感性分析中，采用按治疗分析方法，SAPB组的24小时累计静脉吗啡当量较低，经过分层因素调整后（SAPB组，10.0 [5.0至27.2] mg；安慰剂组，19.9 [10.4至29.0] mg；减少了36% [比值=0.64 {95% CI，0.41至1.00}]；P=0.048）（表2）。术后48小时累计静脉吗啡当量在SAPB组也较低，经过分层因素调整后（SAPB组，15.6 [5.6至38.3] mg；安慰剂组，26.8 [14.7至38.6] mg；减少了40% [比值=0.60 {95% CI，0.38至0.97}]；P=0.036）（表2）。
表2 术后阿片类药物用量对比
术后静息或咳嗽时的疼痛评分在各时间点之间组间没有显著差异。使用所有可用疼痛评分的综合分析显示，SAPB组在静息时的疼痛评分随着时间的推移有所降低，但组间差异没有统计学意义。咳嗽时的综合疼痛评分在SAPB组较低。值得注意的是，术后24小时内没有患者出院。术后48小时内有4名患者出院，其中3名在SAPB组。
图2 术后静息和咳嗽疼痛评分
调整了基线值和分层因素后，两组患者术后激励式肺活量吸气量下降幅度没有显著差异。术后第1天和第2天出现恶心和/或呕吐的几率在两组之间没有统计学显著差异。术后第7天的QoR-15全球评分在经过分层因素和基线评分调整后，组间也没有显著差异（SAPB组的住院时间比安慰剂组短了25%，但这一差异没有统计学显著性。术后前48小时内使用非阿片类镇痛药的情况在两组之间没有显著差异。
表3 次要结局分析
讨论
将前锯肌平面阻滞（SAPB）纳入接受微创解剖肺切除术患者的多模式镇痛治疗计划，并未显著降低术后前24小时的主要结局——静脉吗啡当量。尽管SAPB组的静脉吗啡当量中位数减少了44%，经过分层因素调整后减少了32%，但两组之间的差异在统计学上并不显著。有趣的是，敏感性分析显示，SAPB组的静脉吗啡当量中位数减少了50%，经过分层因素调整后减少了36%，且这一差异在统计学上显著，符合本研究假设。在评估术后前48小时的静脉吗啡当量减少时，SAPB组的减少幅度相似，但除敏感性分析外，其他分析未显示统计学显著性。另一个显著发现是，尽管在静息疼痛和咳嗽时疼痛评分的各个时间点两组没有显著差异，但SAPB组在咳嗽时的综合疼痛评分显著降低。
在已建立的加速康复路径中，前锯肌平面阻滞未表现出额外的镇痛优势，但SAPB有其有利特点：风险小，本研究中该技术未导致任何与阻滞相关的并发症。平均阻滞施行时间不到5分钟，可以在患者从全身麻醉中苏醒同步进行。学习曲线较短，研究机构中即使是没有正式超声或区域麻醉培训的麻醉医生也能快速掌握。此外，SAPB比深层阻滞在大体型患者中更易于实施，并且在深层阻滞可能危险较高的情况下（例如因为抗凝或出血倾向的顾虑），SAPB可能更为安全。因此，SAPB可能优于其他胸部筋膜平面阻滞，特别是对于接受微创胸外科手术且不使用胸段硬膜外阻滞的患者。
醉仁心胸 评述
本研究主要的亮点和结论是：（1）单中心前瞻性随机对照研究，共纳入了99例患者，纳入了假手术组避免了主观的观察偏倚。（2）以患者为中心的指标作为主要结局指标，按照手术种类和方式进行了分层，避免了手术操作对阻滞效果的影响；（3）所有患者都处于ERAS的大背景下的临床路径中，术中都使用了芬太尼、地塞米松、右美托咪定、对乙酰氨基酚、酮洛芬和术后肋间神经阻滞，分组患者是在上述镇痛治疗的基础上手术结束后接受了前锯肌阻滞或安慰剂阻滞。这种更请倾向于实用主义的真实世界的研究，为本研究结果的解读提供了可解释的基础。（4）意向性分析显示术后第一个24h静脉吗啡当量前锯肌组和安慰剂对照组并未有显著差异，敏感性分析显示前锯肌组较安慰剂组吗啡使用量有统计学差异，使用量少于安慰剂组。
编者按：自从2013年Blanco将前锯肌平面阻滞这一筋膜平面阻滞发表于麻醉学（Anaesthesia. 2013 Nov，68(11):1107-13. doi: 10.1111/anae.12344. Epub 2013 Aug 7.），前锯肌平面阻滞在胸壁手术的镇痛中发挥了一定的作用，成为继硬膜外阻滞、椎旁阻滞、肋间阻滞、竖脊肌阻滞之外胸科麻醉医生的新的选择。在Blanco教授建立这种方法和编者团队既往的研究操作中，都是将线阵探头定位于第五肋间腋中线水平，单次注射20-40ml局麻药物（由于平面扩散的需要，我们基本是30-40ml），可以选择浅层阻滞或深层阻滞，两种阻滞的效果从研究结果来看差别并不显著甚至有结论不一致的情况。从编者本人的经验，对于浅层阻滞，一定要区分好前锯肌与背阔肌之间的间隙，对于身材较瘦的患者，由于前锯肌较薄，间隙需要注药后最好出现注射无阻力、且梭形给药区域出现。在本人既往的操作中，40ml罗哌卡因（浓度0.5%）可以将平面扩展至T3-9，可涵盖外科胸腔镜手术区域；对于佐剂，本人仅增加过地塞米松5mg，对于其他佐剂缺乏使用经验。个人更倾向于对于无需侧卧位的一些纵隔手术（左胸或右胸抬高位）或双侧漏斗胸矫正术（平卧位）、凝血功能异常的患者，可选择前锯肌平面阻滞。
参考文献
Effects of Serratus Anterior Plane Block on Early Recovery from Thoracoscopic Lung Rep: A Randomized, Blinded, Placebo-controlled Trial. PMID: 39283707