病例介绍
1.主诉：右上腹疼痛十小时
2.现病史：患者早上 10点无明显诱因下出现右上腹持续隐痛，伴恶心、呕吐。呕吐2-3次，量多，呕吐物为胃内容物。因腹痛持续存在当地医院就诊，外院查腹部CT提示胆囊内胆泥淤积考虑。无头晕头痛、无胸闷气促等全身症状。
为求进一步诊治，我院就诊，门诊拟“急性胰腺炎”收治入院。自病以来，神清，精神可，胃纳可，睡眠一般，二便无殊，体重无明显减轻。
3.既往史：抑郁症病史，左侧股骨坏死60年、2015年腰椎骨水泥注射术、20年前疝气手术，高血压病史。
4.个人史、家族史：否认
专科检查：神清，精神可，全身未及淋巴结肿大，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无充盈怒张，心肺听诊无殊。无腹壁静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波，腹软，有压痛无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢肌张力正常，病理反射未引出。
实验室检查：肝功能:(2024-09-0719:25)总胆红素 21.3μm ol/L(0.0-21.0μmol/L),直接胆红素 5.1μmol/L(0.0-4.0μmol/L),淀粉酶 1940IU/L(35-135IU/L),白蛋白36.9g/L(40.0-55.0g/L),γ-谷氨酰转肽酶80U/L(7-45U/L),天冬氨酸氨基转移酶113U/L(13-35U/L),丙氨酸氨基转移酶75U/L(7-40U/L)
辅助检查：胸部CT：两肺通气不均。支气管炎征象，两肺散在炎性纤维灶，两肺坠积性改变，两侧胸腔微量积液。纵隔内部分淋巴结显示伴钙化。气管小憩室。动脉硬化。
（2024-09-07）
入科诊断：重症急性胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征 、中度左侧股骨头坏死、高血压 3级 很高危、脑梗死个人史、焦虑症
诊治经过
01 诊治计划
1.原发病管理：予行介入下胆囊穿刺引流术予胃管减压，予中药灌肠、芒硝外敷，积极通便，减轻腹内压，动态复查腹腔积液B超，尝试腹腔积液穿刺引流。继续监测腹内压，关注大便情况及腹腔积液情况。
2.抗感染方案：患者炎症指标明显升高，考虑胆道感染，予升级抗生素抗感染治疗，关注患者生命体征及炎症指标变化。
3.呼吸管理：2024-9-9予气管插管，呼吸机支持，双下肢水肿，胸片提示双肺渗出，考虑限制性通气功能障碍为主，呼吸机设置APRV模式，密切监测氧合及血气情况。
4.循环管理：予CRRT改善内环境及脱水，予肝素抗凝。
5.营养支持：患者营养风险高危，腹腔间隔室综合征，予PN支持，百普力10ml/h经鼻肠管预防肠内菌群移位，艾司奥美拉唑针护胃治疗。
6.镇痛、镇静：予氢吗啡酮针 静脉注射(泵) 持续使用+予[泰德]氟比洛芬针 50mg8小时一次镇痛。
02 诊治过程
9月8日
患者出现呼吸急促，氧合下降，遂转入ICU予无创呼吸机支持。
模式：S/T
IPAP：12cmH2O
PEEP：6cmH2O
RR:12次/分
FiO2:40%
氧合维持在97%
腹内压：22mmHg
9月9号
10:10 患者氧合下降，呼吸、心率增快，呼吸窘迫加重，血气提示P/F：128 PO2:70.2mmHg FiO2:55%
立即予气管插管，呼吸机支持
模式：PC/AC
Pi：15cmH2O
PEEP：15cmH2O
RR:15 次/分
FiO2:85%
腹内压：11mmHg
12:35 予经皮经肝胆囊置管引流术，胆囊引流190ml
今日行CRRT，脱水704ml
9月10号
患者P/F：91 更换呼吸机模式
模式：APRV
Thigh：4.6S
Tlow：0.4S
PEEP：0
Phigh：28cmH2O
腹内压：19mmHg
9月13号
患者超声引导下行右侧胸腔穿刺术
当日引流量：470ml
APRV继续应用中
晨测P/F：177
9月14号
患者P/F：247 更换呼吸机模式
模式：PC/AC Pi：10cmH2O
PEEP：12cmH2O RR:12次/分 FiO2:40%
腹内压：18mmHg
9月25号--患者自动出院
患者呼吸机模式：PC/AC
气管插管期间的呼吸机参数
气管插管期间的血气分析
患者腹内压情况
辅助检查
更改呼吸机模式前后——胸片对比
问题讨论
important
1.重症急性胰腺炎低氧血症的原因
2.腹内高压的患者平台压目标
3.该患者俯卧位通气是否合适
4.该患者APRV运用和撤离的时机
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