前言：前段时间有位患者来我门诊，是其他医生介绍他来找我的，问了病史，居然发现肺结五年了，不过没有提供既往的影像资料。可是一看他的CT，这样的结节还不开刀？放着有啥益处呢？肺结节的随访绝不是放任不管，而是安全前提下的创伤延迟和等待疾病诊疗理念的更新。但是否手术仍要基于病灶本向的影像表现以及可能带来的创伤之间的平衡。所以权衡与决策是关键。

简要病史：

主  诉：

发现右侧肺部阴影5年余。

现病史：

患者于5年余前于当地医院体检，行胸部CT提示右侧肺部阴影（具体未见报告单），患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，患者定期随访复查。患者今日复查胸部CT提示：右肺上叶尖段结节灶，LUNG-RADS 4x ，考虑IAC。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“右侧肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

先看非薄层平扫的影像：

病灶出现，磨玻璃密度，轮廓较清。

病灶呈混合密度，整体轮廓与边界清，边缘细短毛刺明显，邻近有血管走过。

灶内实性成分较明显，也有多支微小血管穿行。连续毛糙，不平整。

明显血管穿行，以及浅分叶征，还有血管发出分支走向病灶侧。

边缘区也是轮廓与边界清楚的。

很边上了仍有血管进入。

再看薄层影像：

病灶出现，淡磨玻璃密度，却有在与胸膜接触处产生牵拉。

密度不高却显得杂乱，表面不平毛糙，灶内紊乱，整体轮廓清。

有实性成分出现，表面不平有浅分叶，边缘毛刺也明显。

整体轮廓清，边缘毛刺典型，灶内密度显杂乱。

血管进入穿行，实性成分明显，磨玻璃部分轮廓与瘤肺边界清。

微血管穿行、实性成分、密度不均、表面浅分叶、边缘细毛刺。

分叶征以及混合密度，灶内小血管走行。

上图层面较纯，但仍表面不平有分叶。

微小血管进入与穿行，整体轮廓与边界清。

密度淡而边界清。

病灶收缩力弱，邻近血管有推压，却无明显侵犯，存在肿瘤血管间隙征。

边缘区密度淡。

临床考虑：

1、诊断问题：这是个非常典型的恶性影像表现混合磨玻璃病灶，其中的密度杂乱、血管进入穿行、边缘毛刺、表面分叶、整体轮廓与瘤肺边界清均很明显与典型。由于已经是混合密度，而且实性成分占比并不太少，虽仍考虑贴壁为主型，但基本已经是浸润性腺癌的程度了，不会是原位癌或微浸润性腺癌。

2、手术问题：随访多年仍是磨玻璃密度为主的，即使是浸润性腺癌，也是含贴壁型或贴壁为主型，恶性程度并不高，预后良好。按指南意见实性成分占比不超过25%，是可以楔形切除的。加上这例位置在边缘部位，所以考虑单孔胸腔镜下楔形切除，加或不加淋巴结采样。

最后结果：

经过与患方的沟通，最后选择胸腔镜下微创楔形切除术。进胸后发现全胸腔广泛致密粘连。而且不是钝性分离就能分开的那种，都要锐性分离，而且一分一推就破的。所以花了许多力气游离病灶区域及周围部分的粘连。

上图是术中所见，吸引器与电凝钩在推压与分离的地方就是肺组织与胸壁的粘连，全胸腔都这样。

标本切面灰白，质较更，没有包膜。肉眼看也是典型恶性的。

术中病理示腺癌，贴壁生长为主，局灶浸润。

常规病理示：浸润性腺癌，贴壁60%，腺泡40%。

感悟：

此例术后我们与结友说由于全胸腔粘连，分开的地方许多脏层胸膜会有小破口，术后可能会漏气一段时间，大概会7周左右，如果到了2周仍漏气，可能会考虑先夹管观察有无影响呼吸，若影响不大可强行拔管，但局部在一段时间内有积气可能。结果他家属在次日查房时说，某省级医院的一位主任和他说“胸管引流在讲话与咳嗽时都有气泡，这是手术没有做好”！唉，我想问问这位主任，他的水平能高到如此致密的粘连分离以后肯定不漏气？好在患者也在3、4天后就不漏了，顺利拔管出院，也没有出现皮下气肿情况。像今天分享的这种混合磨玻璃结节其实不能再随访，因为一是比较大，二是密度不纯而且实性占比也不是很少，三是位置好，如果不粘连，楔形切除非常方便。利弊权衡肯定是切了为妥，而不是过度随访。