Hey guys，注射和微创手术的普及是多因素的，主要是因为这些产品易于获取，并且在社交媒体平台上作为整形手术的安全和负担得起的替代品进行营销。此外，它们是快速、可逆的修复，需要的恢复时间可以忽略不计。图1显示了美国整形外科医生学会2020年报告的统计数据。可注射填充剂的快速增长并不奇怪，但非常值得期待，因为它们提供了以前只有侵入性手术才能提供的美学复兴优势。
图1：2020年美国整形外科学会统计报告
鼻整形术后水肿是不可避免的，通常需要一年或更长时间才能消退。观察到术后水肿更为明显，有面部填充剂病史的患者需要更长的时间才能消退。除了在临床上观察到外，还假设这是由于透明质酸（HA）的亲水性及其直接和间接损害淋巴引流的作用。持续性水肿会对鼻整形手术结果、鼻美学和患者心理产生负面影响。本文旨在收集证据，解释HA填充剂如何导致长期和持续的水肿。此外，本文还探讨了这种并发症是否继发于HA填充剂对淋巴引流的影响。据作者所知，本文首次检验了面部填充剂患者鼻整形术后长期鼻水肿的观察理论。
方法
进行了文献检索，以纳入有助于解释本文所讨论理论背后逻辑的支持数据。使用PubMed、Embase、CrossRef、Google Scholar和Cochrane Library进行数据库搜索，以查找合适的研究论文。所有针对注射后至少一个月出现水肿的填充剂后水肿的论文都包括在内，而那些立即和短期水肿的论文则被排除在外。由于HA填充剂是目前市场上使用最多的产品，因此只包括涉及HA填充剂的出版物。使用的关键词和短语包括透明质酸填充剂、皮肤水肿、填充剂后长期水肿、复发性水肿、持续性水肿、面部水肿、面部淋巴管、慢性面部淋巴水肿、面部肿胀、HA填充剂并发症、HA填充剂特性、HA填充剂副作用和面部淋巴引流。“AND，OR”是用于连接这些关键字和短语的两个主要布尔运算符。应用排除标准后，有5篇关于HA填充剂后长期水肿的文章（n=5）（图2）。
图2：流程图显示了招募的文章总数以及文章被纳入或排除的机制。
讨论
透明质酸填充剂改变了改变面部美学的传统方法。它们被认为是最近面部整形史上最重要的创新之一。由于其生物降解性，HA填充剂具有暂时持久性和快速吸收性。医生们只有在该产品上市几年并用于许多患者后才意识到它没有达到预期。文献中有记录表明，填充剂后泪沟区域肿胀的延迟发作平均发生在14.8-24.8个月之间。随着该行业的持续繁荣和填充剂适应症的扩大，以及许多国家缺乏监管，并发症的数量自然会增加。此外，许多不良影响有时可能非常微妙，在被发现和报告之前很长一段时间都没有被注意到。
HA填充剂性能
HA填充剂的坚固性与交联度、内聚性和粘弹性有关。填充材料交联、内聚和弹性越强，它就越坚固，对淋巴管的压力也就越大。此外，HA填充剂的亲水性是另一个影响因素，研究表明，一克HA可以粘附多达六升水。产品的粘性越小，它吸引的水就越多，从而促进局部水肿。这种特性使填充剂即使在少量注射时也能占据更大的体积，并有可能导致长期或慢性水肿。然而，产生的溶胀程度因HA浓度、产品颗粒尺寸、交联程度、固有溶解度以及凝胶水合饱和程度而异。La Gatta等人分析了四种不同类型的最新一代HA填充剂，有趣的是，在水合过程中，新一代的设计可溶性含量和亲水性是之前迭代的2-4倍。Vasquez等人在一份病例报告中得出结论，HA的亲水性很可能是水肿持续时间延长的原因。
文献中HA填充剂后长期水肿
文献综述表明HA填充剂有可能引起慢性水肿。Biana等人的一项回顾性研究表明，HA填充剂注射后6至24个月开始出现上眼睑水肿。HA填充剂被证明是根本原因，因为水肿对透明质酸酶表现出快速和完全的反应。Jonathan等人的一份病例报告显示，一名54岁的女性在注射HA填充剂后几个月开始出现明显的眶上水肿，并持续了六年。在这种情况下，作为试验治疗注射了透明质酸酶，并成功地完全解决了水肿，这重申了HA填充剂最有可能导致水肿的事实。
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Shawn等人在他们关于皮肤填充剂相关性颧骨水肿的研究中，证明了下眼睑注射透明质酸填充剂后持续水肿时间最长的病例。水肿在七年内逐渐恶化。注射透明质酸酶后，该患者的马拉水肿完全消退。
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Vasquez等人报告称，在注射HA填充剂以矫正泪沟畸形后几个月，眶下水肿。尽管经过两年的随访和观察等待，水肿仍然存在。最终注射了透明质酸酶，水肿完全减轻。另一个例子是一名42岁的女性，她在接受上眼睑整形咨询时出现在文献中。她报告称，她有两年的单侧上眼睑沉重和下垂病史，这阻碍了她的视野。经过彻底的访谈，患者提供了七年前注射透明质酸填充剂矫正上睑凹陷的病史。水肿在注射透明质酸酶后30分钟内恢复，不需要进行眼睑整形术。下表（表1）总结了这些发现：
表1
HA填充剂和淋巴引流
填充剂是否会损害或阻碍注射区域或邻近区域的正常淋巴引流？James Wege等人最近的一份病例报告可能回答了上述问题：报告了一名27岁的女性患者，她在就诊前四年用HA填充剂进行了唇裂。她表现出上唇在注射填充剂后逐渐肿胀。当透明质酸酶无效时，肿块最终被手术切除。病变的组织病理学检查显示，其特征与后天性唇淋巴管瘤的诊断一致。在他们的论文中，他们假设注射部位淋巴管流动的堵塞和损伤导致淋巴管通道逐渐但长期扩张，最终形成淋巴管瘤。
有几个因素可能导致新出现的填充剂后水肿，并有助于了解淋巴流受损或受阻的一些机制。首先，是注射深度；注射越浅，特别是在眼轮匝周围区域，就越有可能由于浅表淋巴管的压迫而引起水肿。第二是注射量越大，淋巴管上的压力就越大。第三，注入填充剂的弹性和坚固性；随着产品弹性和坚固性的增加，淋巴压缩的可能性更大。第四是填充材料的亲水性，这可能直接通过液体吸收、保水和膨胀导致注射部位水肿，也可能间接导致膨胀材料占据更大的空间，并再次对淋巴管施加压力。最后，患者易感性；那些在最小手术后甚至从睡眠中醒来后容易出现面部水肿的人，由于淋巴引流不良，更容易出现填充后水肿。
鼻淋巴引流途径
鼻淋巴引流到鼻唇沟淋巴结（LN）和/或颊肌淋巴结，然后排入下颌下（SM）淋巴结。唇侧淋巴毛细血管从唇连合区出现，并行进到颊肌、下颌下淋巴结，偶尔还到达颏下淋巴结（图3）。侧鼻和前颊淋巴引流沿面动脉分支遵循相同的途径到达下颌下淋巴结。脸颊外侧的皮肤和粘膜，以及鼻子的某些部位，流入腮腺淋巴结，然后流入下颌下淋巴结。沿着引流途径的这些精细淋巴通道的任何破坏都可能阻碍其正常的生理功能。
这一结论在里卡多身上得到了证实。他们对三名接受不同整容手术的患者进行的研究。每种手术都针对不同的皮肤层，通过从最浅到最深的不同层次的解剖来实现年轻化。术后注射99mTc-硫胶体检查淋巴功能，发现3例患者无论解剖深度如何，淋巴功能均受损。
图3：外鼻淋巴引流途径：1）鼻唇沟淋巴管，2）颊肌淋巴管，3）腮腺淋巴管，6）颏下淋巴管，7）下颌下淋巴管。蓝色和紫色箭头表示鼻淋巴引流可能遵循的两条流线。
长期水肿的新理论
鼻整形术后，患者通常会出现水肿。水肿的程度将根据所使用的方法和技术而有所不同，无论是开放式还是封闭式鼻整形术，甚至是保留式鼻整形手术，是否需要截骨，以及手术中的创伤和组织操作程度。皮肤厚度是另一个关键因素；皮肤越厚，它保留的液体越多，水肿消退所需的持续时间越长。在最初的三到六个月内，90%的肿胀会消退；然而，最后的10%可能需要长达12到18个月的时间，这是达到最终形态所需的时间。考虑到之前描述的HA特性及其对淋巴引流的影响，预计使用面部填充剂的鼻整形患者水肿的估计时间会延长。
鼻淋巴途径沿着鼻唇沟区域到颊肌淋巴结，再到下颌下淋巴结。它也可能是空的，沿着另一条穿过前脸颊和侧脸颊的线到达腮腺淋巴结，然后再向下到达下颌下淋巴结。因此，预计沿这两条路径注入HA填充剂可能会限制排水流量。预期的流量限制可能是由于管腔内堵塞或外部压力造成的。最终，淋巴引流受损可能是鼻整形术后水肿延长的原因之一。此外，即使将填充剂注射到远离鼻淋巴通路的区域，如太阳穴，它们仍然可能阻碍鼻淋巴管的流动，因为颞部区域的填充剂往往会向下迁移到脸颊外侧或下颌区域。文献中也假设这是鼻整形术后纤维化综合征的原因。
日常实践中的启示
将本文讨论的新概念/理论融入日常实践，可以极大地帮助术前计划、术中措施和术后护理。外科医生必须从患者那里获得填充剂的详细病史，并考虑在术前常规使用超声波来量化、定位和确认填充剂的存在。此外，有了这些先验知识，外科医生除了在手术前计划填充剂移除外，还可以预测手术中的步骤。它也有利于患者咨询、管理期望和保证。
作者希望这里介绍的工作将为进一步的研究铺平道路。需要进一步研究更高水平的证据来验证本文得出的理论结论。一项精心设计的研究，对所有患者特征、手术方法、软组织处理、皮肤厚度和术后护理进行标准化，对于验证至关重要。资深作者（AD）强调，需要使用超声等放射学检查来评估术后水肿和术前填充剂的存在。另一个建议的例子是使用核成像技术，如淋巴闪烁扫描术来绘制和动态跟踪淋巴引流。通过使用手持式成像SPY-PHI系统，可以实时确认淋巴引流受阻。总之，外科医生应该注意并意识到HA填充剂后淋巴管受损的可能性。将这一概念应用于作者的日常实践将改善患者教育，并有助于满足期望。
参考文献
1. Al Maamari S, Vansteelant G, Appan S, D'Souza AR. Effect of facial fillers on post-rhinoplasty oedema- a hypothesis based on literature review. Facial Plast Surg. 2024 Nov 12. doi：10.1055/a-2466-1407. Epub ahead of print. PMID：39532285.