糖尿病足溃疡（DFU）是糖尿病患者致残、致死的主因之一，致病因素复杂，严重危及生命，带来巨大的社会和经济负担。规范的治疗、管理和预防是当前针对DFU最有效的方法。《糖尿病足溃疡创面治疗专家共识（2024）》从糖尿病足溃疡评估、整体治疗与创面修复治疗等方面给出了全面的管理策略。本文整理了核心重点内容，与各位同道一起学习。
核心内容1：全面的病情评估
最新指南强调，从病史采集到临床诊断应对糖尿病患者进行全面的病情评估。
01 病史采集：包括糖尿病病程、血糖控制达标情况、糖尿病足相关检查结果、足部溃疡形成及演变过程等。
表：病史采集内容
02 下肢体格检查：包括皮肤检查、血管检查、神经肌肉及运动系统检查。
03 下肢相关检查和评估：包括踝肱指数(ABI)；趾肱指数（TBI），当ABI无异常，但仍可疑下肢缺血，可考虑行TBI；经皮氧分压（TcPO2）；多普勒超声（下肢血管超声）；下肢计算机断层扫描血管成像（CTA）；磁共振血管成像（MRA）；动脉内数字减影血管成像（DSA）
04 糖尿病足神经病变的评估：远端对称性多发性神经病变(DSPN)是糖尿病周围神经病变(DPN)最常见的类型，是DFU的发病基础。DSPN的检查包括体格检查、量表和肌电图神经传导功能检查。神经系统体格检查，如温度觉、震动觉、压力觉、踝反射和针刺痛觉可用于糖尿病足神经病变的筛查。
05 糖尿病足感染(DFI)评估：所有DFI患者均需行血清炎症标志物测定，包括白细胞、C-反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原等。如果创面存在感染，推荐进行组织标本微生物培养和药物敏感检查。
06 创面局部严重性评估：单纯DFU严重程度采用瓦格纳（Wagner）分级；总体程度采用国际糖尿病足工作组（IWGDF）/美国感染病学会（IDSA）分级表。
核心内容2：强调整体治疗
01 血糖等代谢指标控制：糖尿病足患者应积极控制血糖，以降低足溃疡感染的发生率，减少截肢风险，同时避免低血糖。糖尿病足高龄患者多合并并发症或共患病，建议参照《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》制订个体化控制目标。
02 营养支持治疗：营养不良在DFU患者中很常见，影响创面愈合并增加截肢风险，应常规进行营养筛查与评估，识别存在营养不良风险及营养不良患者，尽早采取营养支持治疗。
03 感染控制：DFI为轻度感染者应选择主要针对革兰阳性菌的抗菌药物，中重度感染者应考虑是否存在混合感染，选择针对需氧革兰阳性菌和（或）阴性菌，按需联合针对厌氧菌的药物。使用抗生素治疗1-2周后，一般效果较好，若无法改善可延长至3-4周。若4周后仍未改善，则需重新进行评估。
04 糖尿病神经病变治疗：糖尿病神经病变的治疗包括针对病因的治疗、发病机制的治疗以及自主神经病变的治疗，具体推荐参考《中国糖尿病足防治指南(2019版)》。
05 血管介入及其他：血管腔内介入治疗是目前改善下肢动脉缺血的首选方法，糖尿病患者的病变血管以膝下动脉为主，随着腔内血管技术和介入器械的不断改进，尤其小球囊、药物球囊和微导丝的出现，使得膝下病变的开通成为可能，且术后再狭窄率也明显降低。
核心内容3：创面修复是核心
最新指南强调，创面处理是DFU治疗的核心环节。清创是为促进其后创面修复及减少截肢率的首要治疗步骤及标准治疗方案，手术锐性清创最为便捷有效，包括脓腔的充分引流，失活组织的清除，骨骼、肌腱的保护和覆盖以及肉芽的培植。清创时应尽量减少健康组织的损失，保留间生态组织，保护足部功能。
对于Wagner 1级及Wagner 2级轻度的溃疡，尽管分级较低，为预防感染和恶化至3级，创面的清洁、适度地清创是关键环节。Wagner 3级及以上的溃疡，尤其是Wagner 4级及5级的创面可能需进行截肢(趾)，尽管保肢、降低截肢率及保护肢体功能是DFU治疗的重要目标，在特定情况下截肢结局可能更好。
核心内容4：创面修复是愈合的关键
DFU的完全愈合被严格定义为：皮肤表皮细胞的完全再生，且无需任何分泌物处理或包扎，此状态需在连续两次、每两周进行一次的研究访视中均得到确认。也是DFU治疗的最终环节。
最新指南推荐，任何级别的DFU创面的状况是动态变化的，创面修复是创面最终愈合的关键步骤。对于新发的Wagner 1级、2级的溃疡，以及Wagner 3级及以上的严重溃疡经感染控制或截肢处理，溃疡等级降至Wagner 1级、2级后，创面修复治疗至关重要。
核心内容5：创面修复治疗
临床常用的创面修复治疗包括各种类型敷料的应用，皮肤替代物，负压伤口疗法及皮片与皮瓣移植术。
1）创面敷料应用：对于渗出较少的干性创面，应选用保湿性能良好的敷料进行覆盖，如泡沫敷料或水凝胶等。而对于渗出较多的创面，则需使用具有强大吸水能力的敷料，如藻酸盐敷料或亲水性纤维敷料。
研究表明，靶向巨噬细胞表型是治疗糖尿病足溃疡的新型手段。香雷糖足膏，一种1.1类天然药物，通过特异性作用于巨噬细胞表型靶点，针对糖尿病足溃疡伤口愈合机制，展现出其用于糖尿病足溃疡创面治疗性新型敷料的巨大潜力，并获得《糖尿病足溃疡创面治疗专家共识(2024)》的推荐。一项多中心III期临床研究结果显示，使用香雷糖足膏16周，溃疡完全愈合率达60.7%，对照组为35.1%（95%CI 1.66-4.84，P＜0.001)。上市后研究结果也显示，对于透析、骨暴露、肌腱暴露与大面积等难愈性创面，香雷糖足膏均具有显著疗效。
2）负压引流：负压伤口治疗技术旨在有效引流渗液，营造理想的湿性愈合环境，进而增强局部血液循环，促进血管新生与肉芽组织的快速增殖，可有效缩减创面深部空腔体积，还能显著降低局部水肿程度。鉴于该技术需维持伤口处于密闭负压状态，因此，治疗前必须确保创面经过彻底清创处理，以控制感染风险。
对于经过清创处理且确认无感染、无活动性出血及缺血症状的创面，建议每3至5天更换一次负压引流装置，但总体更换频率不宜超过7天。而对于皮片移植术后的创面，则推荐在术后5至7天内进行负压引流装置的更换。对于无需手术治疗的DFU患处，本技术并不作为推荐的治疗方案。
3）皮肤替代物：感染及缺血的DFU不推荐使用此技术，且这类产品大多数需在手术中完成。
4）皮片与皮瓣移植术：建议采用DFU或坏疽创面扩创后，实施自体游离刃厚皮片移植技术以修复创面。该手术方法要求操作次数较少、耗时短暂，并且具有较高的修复成功率。
难治性DFU患者，往往存在有心肝肾功能不全等基础疾病，难以耐受多次手术治疗。该技术亦可与去细胞真皮支架结合，用于修复承重或关节部位的糖尿病足创面。若创面血供状况良好或可望改善，且创面面积较大且深，可考虑进行皮瓣移植。
参考资料
1，rmstrong DG, Tan TW, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers: A Review. JAMA. 2023 Jul 3;330(1):62-75.
2，中华医学会内分泌学分会,中国内分泌代谢病专科联盟. 糖尿病足溃疡创面治疗专家共识(2024)[J]. 中华内分泌代谢杂志,2024,40(7):565-569.