Clin Orthop Surg:儿童第一趾近端趾骨关节内外侧头骨折的延迟矫正

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趾骨骨折约占小儿足部骨折的18%,但骨关节内骨折很少见。在大脚趾,大多数近端骨关节内骨折位于近端(基部骨折)。头远端骨折是罕见的。后者的发生率及其生物力学原因尚未得到很好的研究,但报道包括各种体育活动,重物撞击,墙壁或车辆碰撞。近端骨外侧头骨折(LHFPP)累及软骨比内侧头骨折更常见。它经常被误诊为挫伤或扭伤,并进行保守治疗。这些错误的主要原因是这种骨折的罕见性和轻至中度症状。此外,骨折碎片大多是软骨和微小的骨成分,在x线片上不明显。最初,近端骨的头部主要是软骨,但早在1.5至2岁时就开始逐渐骨化,并完全被骨骼取代,并在8岁左右形成成熟的关节面(图1)。因此,LHFPP应该非常小心处理,因为如果治疗不当,它具有高发生率的不愈合,随后的脚趾畸形和关节活动减少。

即使在LHFPP的早期手术治疗中,也观察到许多并发症,包括需要翻修手术的骨不连(最常见)、克氏针移位、碎片再移位、碎片无血管坏死和关节关节炎。因此,延迟手术治疗LHFPP可能会产生更多并发症,并使最终结果恶化。本研究的目的是在一系列晚期诊断的LHFPP病例中呈现令人满意的手术结果,突出了初始诊断和手术治疗的固有困难。

方法:9例单侧患者(8例晚期诊断,1例急性)采用切开复位加基什内尔丝固定治疗。在我们的晚期诊断病例中,从创伤到手术的平均时间为2.9年(范围0.5-10.1年)。手术时平均年龄9.2岁(范围3.4 ~ 16.3岁)。造成伤害的原因多种多样。通过医疗记录和照片回顾术中发现。测量术前、术后HVIP角度、美国骨科足踝学会(American orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)评分、间关节活动度,并进行统计学比较。

正常儿童大脚趾的一系列x线片和磁共振成像(MRI)图像。(A-F)近端指骨软骨骨骺(基部)和非骨骺(头部)端随年龄的变化(年龄差3岁的MRI图像来自我院MRI数据池,清楚显示跖趾关节和指间关节软骨)。2岁男孩右大脚趾x线片(A)和相应的t2加权MRI图像(B)显示MRI图像中骨骺近端高信号,横切性物理和远端非骨骺弯曲物理。骨骺骨化前,两端被未骨化的透明软骨覆盖,即软骨骨骺。5岁男孩右大脚趾x线片(C)和相应的t2加权MRI图像(D)显示骺端近端继发性骨化中心及其软骨内骨生长。在远端非骨骺端,骨形成从干骺端直接向中央延伸。这个过程早在两岁时就开始了。MRI显示软骨骨骺残留在内侧和外侧角。(E)右大脚趾x线片和相应的t1 -脂肪抑制(对比度增强)MRI图像。(F)在一名8岁男孩中,继发性骨化中心继续完全替代骨骺软骨,对骨伸长贡献不大。非骨骺端也完全被骨取代,远端骨骺不再可见

患者数据

(A)左大脚趾外侧头骨折示意图,显示碎片附着于囊和外侧副韧带(LCL)。(B)病例1:3岁男孩左大脚趾正位x线片,撞墙6个月后摄,显示头部远端外侧有微小骨碎片(直径约1mm)。他被带到我们的诊所,因为拇外翻,指间症增加。(C)手术中,我们发现软骨部分比我们预想的要大(7mm × 3mm)。骨折碎片多为软骨,易误诊。骨碎片被LCL翻转,很难找到松质骨部分。有必要研磨LCL的另一侧附着面以暴露松质骨,然后使用2根基什内尔针与髂骨移植物固定。(D)术后3年的x线片显示碎片的骨部分因骨化而增大。虽然碎片内侧显示纤维愈合,但由于髂骨移植物近端骨愈合,关节面维持良好。手术后拇外翻没有恶化。(E)术后4年x线片显示两侧骨完全愈合

结果:8例晚期诊断患者的主诉均为进展性HVIP。骨碎片大小取决于创伤后的时间(碎片大小因软骨骨化而增加),平均有23.5%的关节受累。4例需要植骨,所有病例均愈合。HVIP平均角度由17.8°提高到10.5°。术后平均AOFAS评分和活动范围均有明显改善。

结论:虽然LHFPP罕见且难以诊断,但即使是在初次创伤后很长时间才发现的病例也可以成功治疗,尽管有困难。所有9例患者经切开复位内固定治疗均取得成功。

原文来源:Hui Taek, Kim;  Yoon Jae, Cho;  Ji Hoon, KimDelayed Correction of Intra-articular Lateral Head Fracture of the Proximal Phalanx of the Great Toe in Children.Clin Orthop Surg 2024 Oct;16(5):813-819

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