Hey guys，下眼睑的变化表现为皮肤松弛、浮肿和泪沟加深，这对许多人来说都是令人担忧的，尤其是随着年龄的增长。皮肤弹性降低和结缔组织减弱，再加上眶隔衰减，导致眼眶脂肪垫假性疝。这些变化因眶下骨骼吸收而加剧，导致眼眶边缘和泪沟突出。下眼睑成形术是一种具有内在挑战的多种手术。它需要解决突出的脂肪垫、混合眼睑-脸颊交界处、收紧外眦松弛和管理皮肤松弛。
描述突出眼眶脂肪垫组成的文献很少。有人偶然注意到，在填充剂初次使用的患者鼓起的下眼睑注射透明质酸酶可以减轻浮肿。一位56岁的女性初次来到作者的诊所，她报告说，在几个月前进行了一次单独的面部注射后，下眼睑会肿胀。她报告了沿下眼睑、脂肪垫和上覆软组织每周接一次，连续3次透明质酸酶治疗。在她最初的治疗中，沿着每个下眼睑注射了150个单位的透明质酸酶，淹没了软组织。在随后的两次治疗中，下眼睑的丰满度明显降低，但脂肪垫的轮廓更加清晰。每个脂肪垫注射25单位透明质酸酶（每个眼睑75单位）。在2周的随访中，下眼睑浮肿和脂肪垫突出明显减少。之后，她的医疗记录证实了没有填充剂史，只有onabotulinumtoxin A（保妥适，肉毒毒素）注射。在作者的实践中，在一次透明质酸酶治疗后，在另一名填充剂初治患者身上也观察到了类似的发现（图1）。对透明质酸酶的这种反应表明透明质酸（HA）在突出的眼眶脂肪垫中普遍存在，这引发了对其病因的质疑。
图1：患者在（A）前和（B）后3周沿双侧下眼睑脂肪垫注射透明质酸酶1次
透明质酸是所有椎体组织和体液的重要细胞外基质成分。它由透明质酸合成酶（HAS-1、-2和-3）在质膜中合成的β-D-葡萄糖醛酸和N-乙酰基-β-D-葡糖胺分子的重复二糖聚合物组成。透明质酸具有高周转率，半衰期从不到24小时到几天不等，具体取决于组织。透明质酸的生物学作用由其分子量决定，分子量范围为5至20000 kDa，最常见的是1000至8000 kDa。这些高分子量透明质酸（HMWHA）聚合物是破坏性自由基的抗炎清除剂。当透明质酸降解超过透明质酸时，在形成过程中，促炎的低分子量HA（LMWHA）聚合物增加，导致组织纤维化。LMWHA聚合物诱导许多组织纤维化，包括衰老的卵巢基质、肺和全身脂肪组织。
透明质酸酶自1948年以来在美国合法上市，并被广泛用于溶解不需要的注射HA。多篇文章证明了它在溶解注射HA方面的安全性和有效性，强调了天然HA没有负面后遗症，但关于其在填充剂初治患者中的美学用途的文献很少。有1例透明质酸酶治疗Graves病相关眼眶周围粘液性水肿的病例报告。另一篇文章报道了6名患者注射透明质酸酸酶后特发性颧骨丘的短期改善。这些发现在一篇关于特发性颧骨水肿的综述文章中被简要引用。一项广泛的文献综述没有显示关于眼眶脂肪垫中HA水平和透明质酸酶类潜在影响的出版物。本研究的目的是测量显著下眼睑脂肪垫中的HA水平，并研究其对透明质酸酶的反应，更具体地说，对Hylenex人重组透明质酸酸酶（HHRH；Halozyme Therapeutics，股份有限公司）的反应。
图：下眼睑水肿
HHRH具有抗原性，重复注射可能会刺激产生中和抗体。只有不到0.1%的患者会出现荨麻疹或血管性水肿，过敏样反应很少见。透明质酸酶消除的确切机制尚不清楚；它在哺乳动物血液中的血清半衰期为2.1±0.2分钟，被肾脏和肝脏灭活。皮肤注射HHRH后，无论剂量如何，皮肤屏障的恢复率在24小时时与剂量呈负相关，在48小时时完全恢复。
方法
进行了两项通过西方机构审查委员会批准的前瞻性临床试验。其中一项（编号20203105；2020年10月7日批准）测量了接受下眼睑整形术的患者眼睑脂肪垫中的HA，其中一些眼眶脂肪需要去除。第二项（编号20204240；2021年4月29日批准）评估了透明质酸酶在减轻突出脂肪垫和下眼睑丰满度方面的潜在作用。两组的排除标准包括眼睑成形术史、甲状腺疾病、高血压、糖尿病、肾病、青光眼、尼古丁使用、自身免疫性疾病、诊断为特发性水肿、在面部上三分之二注射软组织填充剂，以及使用含比马前列素或前列腺素衍生的滴眼液或血清。在透明质酸酶组中，研究期间不允许使用面部填充剂或神经调节剂。
从所有参与者处获得书面知情同意书，并在整个研究过程中遵循人体研究的伦理原则。所有眼睑整形手术和透明质酸酶注射均由第一作者完成。
图：下眼睑水肿
手术患者
20名患者，5名男性和15名女性（49-73岁）在全身麻醉下接受了双侧经结膜眼睑成形术，作为单独手术或上眼睑成形术和/或除皱术（2021年12月1日至2023年10月10日）。一名女性因之前未确诊的甲状腺功能减退症而被淘汰，允许从38只眼睛中采集样本。
手术期间，用1.5 mL 1%利多卡因+1:100000肾上腺素浸润每个下眼睑的结膜。使用涂层针尖电烙术进行解剖，并采取预防措施以限制组织损伤。从三个脂肪垫中采集样本，并将其放入无菌的Falcon 6孔细胞培养皿中（Becton，Dickinson and Company）。将其装在泡沫塑料冷却器中的冰上，并转移到Avocet Polymer Technologies，股份有限公司（伊利诺伊州芝加哥Avocet）实验室，用于测定脂肪组织透明质酸含量。
Avocet的化学家使用来自R&D Systems，股份有限公司（Minneapolis，MN）的透明质酸定量因子免疫测定试剂盒来定量与组织的湿重和干重标准化的脂肪透明质酸含量。使用R&D Systems公布的方案。这些试剂盒测量的透明质酸大于35kDa。HA校准曲线来自试剂盒提供的透明质酸的连续稀释。在预期的HA含量范围内，使用工程透明质酸胶原凝胶对组织HA进行校准。通过从每种凝胶中多次活检确定的HA含量可重复到±10%以内。
使用以下酶联免疫吸附试验（ELISA）方案测量HA含量：收获的组织在-20°C下储存，直至测定。脂肪垫活检在Baker Sterilgard II罩子（Baker Company）中解冻、平分和处理。每次活检都进行了两次检测，并评估了平均校正光密度，以确定每次活检中HA的浓度。然后将其乘以所用样品的总体积，以获得以微克为单位的HA量。为了使每个样品不同重量的HA含量值标准化，计算了湿重和干重的比值，单位为微克/毫克。所有检测结果均一式两份。
图2
非手术患者
14名女性患者（34-72岁）要求对下眼睑凸起进行非手术治疗，她们接受了沿双侧下眼睑注射透明质酸酶的治疗（2021年5月3日至2023年10月16日）。所有患者均接受HHRH治疗。
通常，脂肪垫假性疝是通过沿眼球施加轻微压力来引发脂肪垫突出来评估的。然而，如果膨胀感是由于脂肪垫或上覆软组织的水肿，而不是假性疝，对眼球的压力会增加眼睑的膨胀感，类似于假性疝。因此，作者使用了一种简单的检查方法，依靠眼轮匝肌（OOM）收缩来更好地解读眶缘上方的眶周充盈度：眼睑斜视测试（EST）。
眼睑斜视测试
注射技术
患者坐着，头部抬高45度，并被指示向上看，以定位3个脂肪垫。所有注射均由每个眼睑75单位未稀释的HHRH（每个脂肪垫25单位）组成，并使用BD 0.5 mL胰岛素注射器和固定的31号×5/16英寸针头（Becton，Dickinson and Company）进行，针头从眼球指向眶底，同时站在患者头顶（图2）。
如果EST仅显示脂肪垫突出，则使用单针插入（深度4-6mm）将25单位HHRH输送到每个脂肪垫中，每个下眼睑共注射三次（75单位HHRH）。如果EST显示脂肪垫突出和皮下充盈，则使用相同的技术和剂量，但在拔出针头将HHRH注射到每个脂肪垫和上覆组织的同时继续输送。在首次注射后，在24小时和每2周对受试者进行评估，持续1个月，以确定安全性。没有限制性不良事件。在1个月时，所有受试者都参加了另外4次相同的每周注射。受试者在最后一次注射后每月随访3个月，以评估安全性、疗效范围和持续时间。总研究期为5个月。每次就诊时，患者都被要求报告不良反应，并量化眼睑肿胀从基线改善的百分比和持续时间。主要研究者根据每次随访的照片独立评估改善情况。随机选择四名患者，使用Canfield Vectra H1相机（Canfield Scientific）进行下眼睑体积分析，以进一步评估临床发现与患者和医生评估之间的相关性。
结果
手术患者
对38只眼睛的ELISA分析记录了眼眶脂肪垫中大量的HA，高于其他固体人体组织中的报告。HA含量平均为脂肪垫干重39µg/mg（范围：10.6–127µg/mg）和湿重16.5µg/mg（见表S1，其中显示了每个下眼睑脂肪垫中HA的平均含量，以湿重比[μg/mg]表示）。表S2显示了每个下眼睑脂肪垫中HA的平均含量，以干重比[μg/mg]表示。正如在所有其他人体组织中所见，作者发现患者之间以及每位患者脂肪垫之间的HA量存在相当大的差异。
表S1
表S2
作者使用每位患者的术前照片量化了他们的临床浮肿程度，并在0到3的范围内评估了每个脂肪垫，其中0=最小，1=轻度，2=中度，3=重度（表1）。总体而言，浮肿的临床程度与脂肪垫HA含量相关，轻度至中度浮肿的脂肪垫HA水平（2.33%）低于中度至重度浮肿（4.97%）（图3-4）。脂肪垫HA水平与患者年龄之间没有相关性。
表1：临床下眼睑浮肿量表（0-3）
代码：0，平坦；1、轻度浮肿；2、中度浮肿；3、严重浮肿。
脂肪垫位置：LLC，左下中部；LLL，左下侧；LLM，左下内侧；RLC，右下中心；RLL，右下侧；RLM，右下内侧。
图3：相对于每只眼睛的干重HA浓度的浮肿严重程度（N=38）。浮肿评分是每个下眼睑3个脂肪垫的浮肿平均得分。干重%HA是每个下眼睑3个脂肪垫中的平均%HA。
图4：与HA浓度相比的浮肿严重程度
作者使用脂肪垫湿重和干重测量HA水平。作者将两者都包括在内，以便与报告的其他组织的HA含量进行适当比较，因为从历史上看，研究人员使用的是湿组织重量12,35-43（表2,3）。表2列出了文献中报告的所有组织的HA水平。作者无法找到任何关于人体脂肪组织中HA水平的出版物。
表2：人体液体和固体组织中HA浓度的报告
表3：下眼睑突出脂肪垫中HA浓度的测量
作者认为，组织干重可以更准确地测量HA水平，因为HA是亲水性的，水饱和度可能会影响湿重结果。作者的湿重HA浓度与眼睑浮肿水平相关，但不如干重测量值相关。
非手术患者
基于EST，14名患者中有12名表现出继发于脂肪垫增大和上覆软组织水肿的浮肿，2名表现出仅由脂肪垫增大引起的浮肿。所有14名患者都完成了这项研究，并且都报告了下眼睑浮肿的一些改善。然而，根据医生使用二维患者照片的评估，14名患者中有11名表现出改善。在最后的随访中，每位患者的下眼睑浮肿改善程度中位数为60%，每位医生的下眼睑肿胀改善程度中值为40%。（见表S3，显示了透明质酸酶患者从基线开始的临床改善程度）。HHRH结果示例如图5-6所示。
表S3
图5：HHRH前后，病例1
图6：HHRH前后，病例3
注射后，所有HHRH患者都出现了持续30至180分钟的轻度水肿。一名患者在两次治疗后报告有轻微瘀伤。没有视觉变化、眼外肌运动异常或其他不良事件。反应者之间的改善开始、程度和持续时间各不相同。继发于脂肪垫增大和皮下水肿的浮肿患者在初次治疗后的前24-48小时内有所改善；他们最初的改善主要是软组织水肿。仅因脂肪垫增大而出现浮肿的患者在第二次或第三次注射后才有所改善。
在所有应答者中，随着随后的注射，改善程度增加，表明存在累积效应。脂肪垫的最早反应率在外侧，然后是中央，然后是内侧，内侧仍然是最具抵抗力的。患者报告的改善程度在最后一次注射时最高，在随后的三次随访中开始不同程度地下降。
为了进一步评估患者和医生对改善情况的评估准确性，作者随机选择了4名患者使用Canfield Vectra H1相机进行下眼睑体积测量（图7）。医生对改善的评估与Vectra H1减容分析之间存在显著相关性（R2=0.934和P=0.065)。患者对改善的自我评估也与Vectra H1测量值相关（R2=0.865和P=0.134），但程度略低（见表S3）。
图7：接受HHRH治疗后，Vectra下眼睑的体积测量值有所下降。A、 案例1。B、 案例3。C、 案例5。D、 案例6。
讨论
下眼睑衰老是多种机制削弱眼睑支撑成分的次要原因。此外，许多人还患有眼睑、泪沟、眼睑-脸颊交界处和眼睑区域组织水肿引起的颧骨浮肿和溃烂。这些疾病很难治疗，手术通常只能略微改善。作者对这些细胞水平的解剖变化的理解有限。眼眶脂肪垫的组成尚不完全清楚，但解剖学研究证实，它们是与眼眶后部脂肪分离的离散隔室。
关于突出眼眶脂肪垫中的细胞变化来解释其体积增加的文献很少。作者发现眼眶脂肪垫中HA水平高及其对HHRH的反应，再加上Darcy等人和Lee等人的发现，增加了HA和水肿在眼睑脂肪垫突出中起主要作用的可能性。随着年龄的增长，脂肪垫HA水平可能会升高，或者保护性HMWHA聚合物会分解为促炎性LMWHA聚合物。后者可能解释了为什么作者的一些患者的HA水平与眼睑浮肿程度之间没有完全的线性相关性。ELISA方法不能区分HMWHA和LMWHA聚合物。HA水平升高或炎性低分子量肝素的存在都可能导致更大的脂肪垫水肿。如果脂肪垫中的HA浓度增加，这种增加的来源尚不清楚。
作者在突出的下眼睑眼眶脂肪垫中发现了大量的HA，高于其他固体人体组织中的报告。作者还发现，注射透明质酸酶可以在不同程度上暂时减轻下眼睑浮肿，这表明透明质酸可能是水肿和下眼睑脂肪垫大小增加的根源。眼眶脂肪突出可能是由于一系列事件造成的，这些事件始于HA或LMWHA增加导致的脂肪垫增大，进而导致骨性眼眶体积限制导致的部分脂肪垫假性疝。随着时间的推移，假性疝会因眶隔无力加上眶下和脸颊中部骨骼的吸收而加剧。遗传和生活方式决定了这些变化的速度和顺序。
作者研究的局限性在于，它们反映了单一的实践经验，包括少数科目，并且缺乏足够的性别和种族差异。此外，作者的两项研究都没有对照组。作者没有对非手术性眼眶脂肪垫进行脂肪活检来比较HA含量，也没有非手术组使用安慰剂（如生理盐水）进行注射。要确切知道突出的脂肪垫比非突出脂肪垫含有更高水平的HA，唯一的方法是测量非突出下眼睑脂肪垫中的HA水平。进行这样的研究有其自身的伦理和采购局限性。此外，作者的机构审查委员会的研究侧重于研究下眼睑脂肪垫中的HA含量；作者没有测量面部其他部位或其他地方脂肪组织的HA水平进行比较。最后，尽管Canfield Vectra H1评估有助于进一步证实作者的发现，但与磁共振成像或计算机断层扫描评估相比，它是一种不太可靠的体积评估方法。作者认为，作者的发现值得进一步研究透明质酸在眼睑脂肪垫突出中的作用，以及透明质酸酶对眼睑浮肿的潜在影响。
参考文献
1. Sweis IE, Cressey BC. New Findings in Prominent Lower Eyelid Fat Pads Possibly Contributing to Their Etiology: Two Prospective Studies. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024 Nov 22;12(11):e6340. doi: 10.1097/GOX.0000000000006340. PMID: 39583781; PMCID: PMC11584228.