专家解读 | 中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)

随着我国人口老龄化问题的不断加剧，老年糖尿病的患病率明显增高。2019年国际糖尿病联盟数据显示，中国≥65岁的老年糖尿病患者数量约为3550万，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4，且呈现上升趋势。

这一发展态势引起了医学界的广泛关注。尽管糖尿病诊疗的一般性原则可能适用于老年患者，但考虑老年糖尿病患者具有其自身特点，如并发症多、合并症多，患者的自我管理能力相对较弱，并且临床症状往往不典型，发生低血糖的风险高等，同时，老年糖尿病患者在血糖管理手段和目标制定、药物选择原则等方面也有明显特殊性，因此，亟需老年糖尿病患者规范化的诊治管理和细化的指导策略，以期更好地改善老年糖尿病患者的预后。

2021年国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会以及中国老年保健协会糖尿病专业委员会组织专家撰写了我国首部老年糖尿病指南——《中国老年糖尿病诊疗指南(2021年版)》，强调了老年糖尿病患者存在高度异质性，需要综合评估，采取分层和个体化的管理策略，并首次提出了针对老年糖尿病患者的“简约治疗理念”和“去强化治疗策略”。

指南发布近3年来，国内外老年糖尿病及相关领域的循证医学证据进一步积累，新的治疗理念、新型药物及治疗技术不断涌现，指南编委会及时对第一版指南进行了更新，对老年糖尿病的血糖管理路径进行了进一步细化和优化，编写了《中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)》，以期继续助力中国老年糖尿病患者的规范化管理及临床结局的改善。

指南亮点

新版指南对健康综合评估提供了具体的量表，临床操作性更强；

针对存在不同并发症和/或合并症及相关风险的老年糖尿病人群推荐了不同的降糖药物治疗路径，进一步体现了以临床结局为导向的综合血糖管理理念；

在并发症，尤其是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险因素管理方面，也依据最新的临床证据对管理目标进行了调整。

主要内容

《中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)》首先对老年糖尿病及其并发症的流行病学、诊断、分型及临床特点进行了详细的描述，并介绍了老年糖尿病患者的三级预防管理，强调了老年糖尿病患者需要采取分层和个体化的管理策略。接着，文章讨论了老年糖尿病患者的健康状态综合评估、健康教育、血糖控制目标、生活方式干预问题，对老年糖尿病给予全方位、全程性、规范化指导。

此外，文章还详细讨论了老年2型糖尿病(T2DM)患者的降糖药物及治疗路径，针对那些经过生活方式干预后，血糖仍不达标的老年T2DM患者，进行尽早药物治疗干预指导，并给出了不同情况的老年糖尿病患者，给予了具体的治疗路径。对老年糖尿病急、慢性并发症以及共患疾病、特殊情况等处理方式和综合管理等问题也进行了全面阐述。

推荐意见

《中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)》将证据级别分为A、B、C。

A 证据级别A

证据基于多项随机对照试验或Meta分析。

B 证据级别B

证据基于单项随机对照试验或多项非随机对照试验。

C 证据级别C

仅为专家共识意见和/或基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。

老年糖尿病的诊断、分型及特点

采用世界卫生组织(1999年)糖尿病诊断标准。(A)

老年糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病和特殊类型糖尿病。(A)

老年糖尿病具有其自身特点，包括症状不典型、并发症和/或合并症多等。(B)

建议对初诊的老年糖尿病患者进行肿瘤相关筛查。(C)

表1 老年糖尿病的诊断标准

老年糖尿病患者的健康状态综合评估

依托多学科团队对老年糖尿病患者进行老年综合评估。(A)

根据评估结果，把老年糖尿病患者的健康状态分为良好(Group 1)、中等(Group 2)、差(Group 3) 3个等级。(A)

依据健康状态分层制定个体化的综合治疗、护理及康复策略。(A)

表2 老年糖尿病患者健康状态综合评估

老年糖尿病患者的健康教育

结合每位患者的特点进行个体化健康教育。(A)

患者教育的内容包括糖尿病的病因、危害、治疗及治疗目标等。(B)

老年糖尿病患者的血糖控制目标

制定老年糖尿病患者血糖控制目标需考虑获益风险比。(A)

基于老年健康状态分层制定血糖控制目标。(B)

以糖化血红蛋白和点血糖值作为老年糖尿病患者血糖控制的评估指标。(A)

关注血糖波动，必要时血糖波动指标可作为血糖控制目标的补充指标。(C)

表3 老年糖尿病患者的血糖控制目标

表4 老年糖尿病患者的血糖波动控制目标

老年糖尿病患者的生活方式干预

生活方式干预是老年糖尿病患者的基础治疗, 所有的老年糖尿病患者均应接受生活方式干预。(A)

根据老年糖尿病患者的健康状态分层结果给予个体化的生活方式指导。(B)

评估老年糖尿病患者的营养状态并尽早发现营养不良, 在制定营养治疗方案时应注意适度增加蛋白质和能量摄入。(A)

老年糖尿病患者开始运动治疗前需要进行运动风险评价和运动能力评估。(A)

鼓励老年患者选择可长期坚持的规律运动, 选择适宜的运动方式(如有氧运动、抗阻训练等)，运动过程中应防止跌倒，警惕运动过程中及运动后低血糖，一旦发现应及时处理。(B)

老年2型糖尿病患者的降糖药物及治疗路径

结合T2DM患者健康状态分层和血糖目标制定降糖方案。(B)

以患者为中心，充分考虑老年患者心脏功能、肝肾功能、并发症与合并症、低血糖风险、衰弱状态、体重、患者与家属意愿等多方面因素，制定高度个体化的降糖方案。(A)

生活方式干预是老年T2DM 治疗的基础，单纯生活方式干预血糖不达标时进行药物治疗。(A)

老年T2DM患者应选择安全、简便的降糖方案。(A)

合并ASCVD或高危因素的老年T2DM患者，应首选有ASCVD获益证据的钠-葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂(SGLT2i)或胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)。(A)

合并心力衰竭或慢性肾脏病(CKD)的老年T2DM患者，应首选SGLT2i；合并CKD的老年T2DM患者，若患者无法耐受SGLT2i，也可选择有CKD获益证据的GLP-1RA。(A)

老年T2DM患者的胰岛素治疗强调“去强化”。(B)

图1 不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图

ASCVD（arteriosclerotic cardiovascular disease）：动脉粥样硬化性心血管疾病；HF（heart failure）：心力衰竭；CKD（chronic kidney disease）：慢性肾脏病；T2DM（diabetes mellitus type 2）：2型糖尿病；MET（metformin）二甲双胍；DPP-4i（dipeptidyl peptidase Ⅳinhibitor）：二肽基肽酶Ⅳ抑制剂；SGLT2i（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor）：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-1RA（glucagon-like peptide-1 receptor agonist）：胰高糖素样肽-1受体激动剂；AGI（α-glycosidase inhibitor）：α-糖苷酶抑制剂；SU（sulfonylurea）：磺脲类；TZD（thiazolidinedione）：噻唑烷二酮类；HbA1c：同表1。^aDPP-4i与GLP-1RA均为肠促胰素类药物，格列奈类与SU均为胰岛素促泌剂，应避免同类药物联合使用。此路径图适用于健康状态良好(Group 1)和中等(Group 2)的老年患者

图2 合并ASCVD或高危因素、HF或 CKD的老年T2DM 患者非胰岛素治疗路径图

ASCVD、HF、CKD、T2DM、GLP-1RA、SGLT-2i、MET、DPP-4i、AGI、SU、TZD：同图1；HbA1c：同表1。^aDPP-4i与GLP-1RA均为肠促胰素类药物，格列奈类与SU 均为胰岛素促泌剂，应避免同类药物联合使用；^b优选有获益证据的药物。此路径图适用于健康状态良好(Group 1) 和中等(Group 2)的老年患者

图3 老年 T2DM 患者的胰岛素治疗路径图

T2DM、GLP-1RA：同图1。启用胰岛素治疗可联合非胰岛素治疗，但不建议继续使用磺脲类或格列奈类药物；上述胰岛素包括人胰岛素和胰岛素类似物，优选胰岛素类似物；预混胰岛素注射3次/d时需选用胰岛素类似物。预混人胰岛素、双胰岛素不能 3次/d注射。此路径图适用于健康状态良好(Group 1)和中等(Group 2)的老年患者

图4 老年 T2DM 患者短期胰岛素治疗路径图

T2DM：同图1；HbA1c：同表1。上述胰岛素包括人胰岛素和胰岛素类似物，优选类似物；预混胰岛素类似物可3次/d注射，预混人胰岛素不能3次/d注射；短期胰岛素治疗时根据情况考虑停用非胰岛素治方案，高糖状态解除时应再次评估并优化治疗策略

老年糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或危险因素的综合管理

老年糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或高危因素时，降糖药物应优选具有心血管保护作用的胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)。(A)

老年糖尿病患者收缩压控制目标为130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，以降低心血管疾病风险，但应警惕低血压风险。(B)

降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类，不建议两者联合用药，钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂可作为与ACEI或ARB类联用的备选药物。(A)

他汀类药物可降低老年糖尿病患者的心血管事件风险，建议老年糖尿病患者加用他汀治疗，但尚缺乏老年糖尿病患者最佳血脂控制目标的高质量循证医学证据。此外，需关注他汀治疗后可能出现的不良反应。(B)

老年糖尿病患者不建议常规应用阿司匹林进行ASCVD的一级预防，建议低剂量(75~150 mg/d)阿司匹林用于ASCVD的二级预防。(A)

鼓励老年糖尿病患者积极戒烟以降低ASCVD风险。(A)

老年糖尿病患者的体重管理应兼顾体重指数和身体成分。(B)

老年糖尿病慢性并发症的筛查与处理

老年糖尿病在诊断时及诊断后每年均应对肾脏功能进行评估。(A)

联合采用尿白蛋白/尿肌酐比值和估算的肾小球滤过率两种方法筛查及评估肾脏病变程度。(A)

老年糖尿病合并慢性肾脏病患者优先选用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)，如不耐受或有禁忌，应用有肾脏保护作用证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)。(B)

推荐采用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物进行降压治疗。(B)

推荐合并慢性肾脏病伴蛋白尿的老年糖尿病患者应用非甾体盐皮质受体阻滞剂非奈利酮，以延缓肾病进展。(A)

老年糖尿病中的慢性肾脏病常由多种因素导致，应进行降糖治疗为基础的综合管理。(A)

表5 按eGFR和 UACR分类的 CKD进展风险及就诊频率

糖尿病相关眼病

老年糖尿病患者确诊时应进行糖尿病眼底病变筛查，此后每年复查，如存在眼底病变，增加复查频次。(A)

除眼底外，老年糖尿病患者中也应注意眼部其他问题，包括是否存在视力、眼压、眼表等异常。(C)

糖尿病神经病变

老年糖尿病患者诊断时应进行远端对称性多发性神经病变筛查，此后每年进行筛查。(A)

应重视老年糖尿病患者糖尿病自主神经病变的筛查和治疗，尤其是心脏自主神经病变。(B)

糖尿病痛性神经病变严重影响老年糖尿病患者的生活质量，应予以重视。(B)

下肢动脉病变和糖尿病足

老年糖尿病患者下肢动脉粥样硬化性病变发生率高，存在下肢动脉粥样硬化性病变的患者心脑血管事件、糖尿病足的风险增加。(B)

糖尿病足强调“预防重于治疗”。(A)

尽早识别危险因素、重视患者和家属教育、多学科合作管理等手段有助于改善预后。(B)

老年糖尿病的急性并发症

低血糖是老年糖尿病患者尤其需警惕的急性并发症，为避免低血糖，应建立合理的个体化血糖控制目标，选用低血糖风险低的降糖药物。(A)

老年1型糖尿病患者佩戴持续葡萄糖监测系统可能有助于降低低血糖风险。(A)

老年糖尿病患者高血糖危象以高血糖高渗状态更为多见，病死率远高于糖尿病酮症酸中毒。补液是重要的治疗手段，同时应使用胰岛素降低血糖，并注意补钾。(B)

乳酸酸中毒发生率低，但是死亡率高，应予重视。(B)

心力衰竭

具有心力衰竭(HF)风险的药物在HF高风险或合并HF的老年糖尿病患者中应慎用或禁用。(B)

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂降低HF患者HF住院风险，合并HF的老年糖尿病患者优先选择该类降糖药物。(A)

骨质疏松

双能X线骨密度仪测定骨密度和骨折风险评估工具FRAX可提示老年糖尿病患者的骨折风险，但可能低估骨折风险。(B)

合并骨质疏松的老年糖尿病患者应慎重使用可能增加骨质疏松或骨折风险的药物。(B)

肌少症与衰弱

老年糖尿病患者中应积极评估老年综合征。(B)

老年糖尿病患者肌少症患病率高，是引起老年糖尿病患者衰弱的重要原因。(A)

对所有老年糖尿病患者均应进行肌少症和衰弱的评估，以早期干预、改善预后。(B)

跌倒

老年糖尿病患者跌倒高发，应评估老年糖尿病患者的跌倒风险，尽早识别跌倒的危险因素，并早期干预。(C)

防范跌倒可以减少老年糖尿病患者骨折的发生。(C)

认知障碍

低血糖增加患者痴呆发生风险，有认知障碍的糖尿病患者易发生低血糖事件。(B)

重视老年糖尿病患者认知功能，推荐每年进行一次筛查，便于尽早识别患者认知障碍及痴呆。(B)

对有认知障碍的老年糖尿病患者实行宽松的血糖控制目标。(C)

精神疾病

关注老年糖尿病患者的精神状态，尽早识别精神疾病并干预。(B)

精神疾病的改善有利于老年糖尿病患者的血糖控制并提高生活质量。(B)

低血压

合并体位性低血压的老年糖尿病患者应避免应用增加体位性低血压风险的降压药物。(B)

合并餐后低血压的老年糖尿病患者选择降糖药时可考虑α-糖苷酶抑制剂。(B)

肿瘤

建议老年糖尿病患者接受与其年龄和性别匹配的肿瘤筛查。(B)

新发的老年糖尿病患者需警惕胰腺癌的可能。(B)

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)与血糖波动、糖尿病并发症发生相关。(A)

建议肥胖的老年糖尿病患者常规进行OSAS筛查。(B)

减重、持续气道正压是治疗OSAS的有效方法，且可改善血糖控制。(B)

睡眠障碍

老年糖尿病患者存在多种可导致睡眠障碍的因素，应关注患者的睡眠情况。(B)

对睡眠障碍进行干预有助于提高老年糖尿病患者的睡眠及生活质量，同时改善血糖。(C)

口腔疾病

老年糖尿病患者牙周炎高发，加剧血糖控制难度。(B)

鼓励老年糖尿病患者养成良好的卫生习惯，定期进行口腔检查。(B)

良好的血糖控制有利于治疗口腔病变，控制口腔病变也有利于改善血糖。(B)

皮肤病变

关注老年糖尿病患者的皮肤问题，积极治疗糖尿病所致皮肤病变。(B)

血糖控制不佳可加重皮肤病变，而皮肤病变可导致血糖升高。(C)

老年糖尿病的多重用药

多重用药在老年糖尿病患者中较为普遍且难以避免。(B)

在选择降糖药物时需充分考虑药物之间的相互作用，避免不良反应。(B)

老年糖尿病的特殊情况

健康状态分级为良好(Group 1)和中等(Group 2)的住院老年糖尿病患者空腹血糖控制目标为6.1~7.8 mmol/L，餐后2 h血糖或随机血糖控制在7.8~10.0 mmol/L，健康状态分级为差(Group 3)的患者适当放宽目标。(B)

择期手术的老年糖尿病患者在围术期将血糖控制在7.8~10.0 mmol/L，急诊手术的老年糖尿病患者不建议在术前设定过于严格的血糖控制目标。(B)

老年糖尿病患者容易出现感染，感染导致血糖难以控制，甚至出现高血糖危象。(B)

生命晚期患者的主要治疗目标是维护尊严、减少痛苦、保证生活质量；应适当放宽血糖、血压、血脂控制目标，降低治疗强度，但需避免发生糖尿病急症。(B)

老年1型糖尿病及相关问题

随着医疗水平提高，老年1型糖尿病(T1DM)患者的数量会明显增加。(C)

应个体化制定老年T1DM患者的血糖控制目标和治疗策略。(C)

认知能力或身体机能下降的老年T1DM患者的治疗策略应力求简便，同时应加强护理支持。(C)

对于老年T1DM患者，可使用持续葡萄糖监测或胰岛素泵改善血糖控制、减少低血糖发生。(B)

糖尿病管理相关技术

糖化血红蛋白未达标前每3个月检测一次，达标后每6~12个月检测一次。胰岛素治疗或低血糖风险高的患者需进行自我血糖监测，条件允许的患者(尤其是1型糖尿病)可佩戴持续葡萄糖监测系统。(B)

葡萄糖在目标范围内时间是评价患者血糖控制水平的新的补充指标。(B)

正确掌握胰岛素注射方法，关注注射治疗所引起的硬结、脂肪增生与萎缩。(B)

应用胰岛素泵可以改善血糖控制，但需对患者及家属进行胰岛素泵知识教育，以避免胰岛素泵相关并发症。(B)

指导意义

《中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)》为临床医师提供了实用的、可操作的临床指导，对我国老年糖尿病患者全方位、全周期的规范化综合管理起到了极大的推动作用，推动了我国老年糖尿病及相关领域的临床和基础研究的广泛、深入发展。

总之，《中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)》的发布旨在基于最新循证证据的基础上，指导和帮助临床医师对国内老年糖尿病患者进行全方位、全周期的规范化综合管理，改善中国老年糖尿病患者的临床结局。