Hey guys，今天我们来关注中国医生最新发表的病例报告，老规矩我们先向原作者们致敬：
抽脂是近十年来全球最流行的美容手术之一。随着抽脂应用的快速增长，其安全性和并发症备受关注。据报道，总体并发症发生率为2.4%，包括短期并发症和长期并发症。最常见的短期并发症是伤口感染、血肿、血清瘤、水肿、瘀斑、感觉异常、脂肪栓塞、肺栓塞（PE）和皮肤坏死。轮廓畸形、色素沉着过多、增生性瘢痕和淋巴水肿是常见的长期并发症。抽脂危及生命的风险很少报道。发现了13篇包含“抽脂”和“心脏骤停”的出版物。本报告描述了抽脂过程中的严重事件。
病例报告
一名36岁的女性在一家私人整形诊所接受腹部抽脂和乳房假体植入手术。她的体重指数为21.09。患者术前没有高血压、心血管疾病、癌症、口服避孕药和深静脉血栓形成家族史等病史。她有隆鼻病史，无药物过敏史，术前患者活动水平正常。
图1：侧腰部瘀斑的照片
术前检查，包括血常规、肝肾功能、凝血和心电图，均在生理范围内。手术选择腰麻-硬膜外联合麻醉。下午13时50分开始麻醉，14时25分开始手术。侧腹区域采用俯卧位治疗。抽吸区域通过单一中线的棘旁区域进入。10 mL 2%利多卡因，1 mL 0.1%肾上腺素和1000 mL 0.9%氯化钠混合用作肿胀液。肿胀液的总体积尚不清楚。手术后1小时28分钟，就在吸出600毫升脂肪时，患者出现突然心律失常（未记录类型）、低氧血症和低血压。立即将患者置于仰卧位，4分钟后放置经口气管插管。然后，对患者进行心肺复苏（CPR）、肾上腺素和除颤，直到成功恢复（心电图：窦性心律，血压：93/61 mmHg、SpO2:96%）。在基本生命支持（BLS）后，患者被转移到教学医院的急诊科。由于使用了剂量未知的镇静剂，意识无法被识别。瞳孔非常小，直径1mm，对光的反应较慢。患者侧腰部两侧均有瘀斑（图1）。
心脏和肺部体检均为阴性。患者接受低流量鼻插管治疗时的动脉血样显示如下：pH=7.39，PCO2 =29 毫米汞柱，PO2 =81 毫米汞柱，BE=-6.4毫摩尔/升，HCO3 = 17.6µmol/L，乳酸=1.8 mmol/L，钠=125 mmol/L，钾=5.4 mmol/L。D-二聚体为0.65ng/mL【<0.55µg/mL】；TnT为96.2 pg/mL[pg/mL]；静脉血钾浓度为5.65mmol/L；CK、CK-MB及肝肾功能不明显。心脏骤停的原因尚不清楚，患者被转诊到重症监护室接受支持性治疗。转入急诊9小时后，肺部计算机断层扫描（CT）显示右上叶动脉和右下叶动脉栓塞，右下叶梗死（图2）。
图2：显示胸部CT扫描的图表。增强CT显示右下叶动脉栓塞及右下叶感染
大脑和腹部CT均为阴性（图3）。在重症监护室住院时，患者仍处于有创呼吸机辅助呼吸（FiO2 = 50%）并且在没有血管活性药物的情况下循环是稳定的。患者瞳孔大小为2.5 毫米，瞳孔对光的反应较慢。她立即进行的实验室调查显示，白细胞总数、c-反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、血清乳酸和D-二聚体水平升高。她的心电图正常。经胸超声心动图显示心房和心室大小正常，肺动脉压没有升高。住院后12小时内进行亚低温治疗、脱水治疗、抗感染治疗和抗凝治疗。入住ICU期间未发生继发性低氧血症。镇静剂在72h后停用。心肺复苏术后一周复查脑CT显示脑水肿。格拉斯哥昏迷量表显示G1VTM2。双下肢肌肉张力明显增强，四肢均未观察到自主运动，且两种Babinski体征均为阳性。神经科医生诊断该患者为缺氧缺血性脑病，并建议持续脱水治疗。心肺复苏术后第10天，患者仍处于昏迷状态（G2VTM4），但有自主呼吸。气管切开和插管吸氧。心肺复苏术后第11天应用高压氧治疗。复查脑CT显示，心肺复苏术后第14天水肿有所好转。患者出现昏迷，伴有睁眼和睡眠-觉醒周期。脑电图（EEG）显示高度异常的脑电图和脑电图地形图。几天后，患者从重症监护室出院，被转移到康复医院。在出院后的七个月随访中，患者仍然昏迷，但有一个睡眠-觉醒周期。
图3：脑部CT显示没有中风的迹象
讨论
在这种情况下，患者在接受抽脂手术时心脏骤停。BLS成功挽救了她的生命，患者被转移到综合医院接受高级生命支持。高钾血症、PE/梗死是主要的阳性临床表现。没有中风或心源性休克的证据。经过亚低温治疗、脱水治疗、抗感染治疗和抗凝治疗后，出现睁眼昏迷。
吸脂过程中心脏骤停的几个危险因素以前已有报道。抽脂术后报告的死亡原因包括利多卡因毒性、液体超负荷引起的心脏骤停等。本例患者，利多卡因和液体的使用量不太可能导致心脏骤停。
导致心脏骤停的主要因素是5Hs和5Ts，包括低血容量、缺氧、氢离子（酸中毒）、高/低钾血症、体温过低、毒素、心脏压塞、张力性肺气肿、冠状动脉血栓形成和肺血栓形成。有证据表明有几个原因，如本例中的高钾血症和PE。因为脂肪细胞中的钾含量足够，在抽脂过程中钾很可能增加。PubMed或中国医学数据库中未发现含有“抽脂”和“高钾血症”术语的出版物。这是首次报道抽脂术后出现高钾血症。建议在抽脂过程中使用动脉血气分析来监测血清钾水平，如果可以的话。
该患者的另一个异常临床事件是肺栓塞PE。患者在急诊科的第一次胸部CT显示右上叶动脉和右下叶动脉栓塞，右下叶梗死。抽脂过程中静脉大开口可能是本例PE的原因。患者无深静脉血栓形成、口服避孕药或癌症病史。术前她发生血栓栓塞的风险较低。肺脂肪栓塞是抽脂和脂肪移植的常见并发症。随着接受美容手术的患者数量的增加，与抽脂相关的脂肪栓塞越来越受到关注。在抽脂后24小时内或术中症状发作的PE患者中，86%需要机械通气，56%发生心脏骤停事件，54%死亡。所需脂肪的量与脂肪栓塞的发生率不一定相关。描述了两种不同的表型：微观脂肪栓塞（MIFE）和宏观脂肪栓塞（MAFE）。脂肪栓塞是由脂肪滴和脂肪酸引起的全身炎症过程。Gurd标准描述了显著症状，包括四个主要标准和七个次要标准（表（表1）。在报告的病例中，3天内的发烧、呼吸困难和意识是MIFE的典型症状，有这些症状的患者应立即入院。最常见的放射学检查结果是7例MIFE病例和1例MAFE病例中的磨玻璃影和胸腔积液。
表1
然而，该患者在住院期间没有明显的胸腔积液。根据Durán等人的研究，如果术中出现严重症状，应考虑MAFE。MAFE通常不会在24小时后出现。考虑到所有病史，该患者的诊断很可能是MAFE。建议使用高度积极的血液动力学支持和使用机械通气的重症监护室支持。对于那些在手术中出现心脏骤停的患者，应停止抽脂，并立即应用高质量的BLS。患者应被转移到适当的医疗中心接受高级生命支持。
对于PE/PFE的管理，PE/PFE患者的主要治疗方法是支持性管理，尤其是呼吸和血液动力学支持。可能会出现感染妥协，包括肺炎和手术伤口感染。抗生素的时机和选择对这些患者至关重要。大脑和躯干的磁共振或CT成像有助于临床治疗和评估预后，尤其是那些有意识障碍的患者。建议对PE/PFE患者进行评估后应用抗凝治疗。
同时，抽脂过程中还有其他可能导致心脏骤停的因素。Pinheiro及其同事报告了一例抽脂过程中硬膜外麻醉后的心脏骤停病例。神经轴阻滞20分钟后，出现心脏骤停。与栓塞和高钾血症不同，神经轴阻断发生在短时间内。硬膜外麻醉相关心脏骤停的原因是意外蛛网膜下腔给药、广泛的交感神经阻滞、心肌缺血和呼吸抑制。目前的诊断初步确定为PE伴高钾血症。这个案例的局限性是私人整形诊所医生的回忆偏差。
结论
结合文献综述，应重新评估对抽脂手术相关突发并发症的认识。在这种特殊情况下，在抽脂过程中观察到的心脏骤停最可能是由脊髓麻醉、PE/梗死和高钾血症引起的。鉴于吸脂手术越来越普遍，在这些手术中警惕地监测关键事件并仔细识别相关风险因素的必要性越来越高。
参考文献
1. Shu L, Zhou J, He X. Intraoperative Cardiac Arrest During Liposuction: A Case Report. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024 Mar 8;12(3):e5619. doi: 10.1097/GOX.0000000000005619. PMID: 38463704; PMCID: PMC10923351.