Hey guys，后台粉丝提问——到底玻尿酸和童颜针能不能一起打？我们公众号的一些咨询师粉丝也纷纷向笔者讨要话术，不知道该如何操作。
针对这个问题，笔者觉得要搞清楚两点。首先是确定这个“一起打“到底指的是什么，笔者想了想，应该是分四种情况：
1.玻尿酸和稀释后的童颜针混匀后一起注射
2.以前打过玻尿酸的部位，现在能不能打童颜针
3.同一天在同一张脸上，不同部位能不能分别打玻尿酸和童颜针（比如外轮廓玻尿酸，法令纹童颜针）
4.同一天在同一张脸上，同一部位能不能不同的层次分别打玻尿酸和童颜针
老规矩，咱们一一来说明。
针对情况一
的确有台湾医生这样操作过，原理其实就是类似少女针，但是这样做的效果其实没有被大样本的临床研究证实过，只是同行的操作经验，因此笔者本人是不推荐的。因为笔者觉得PLLA颗粒应该要均匀地与组织接触，才可以激活新生胶原蛋白，如果被HA包裹着，总觉得不能充分接触组织。当然，这只是我个人的理解。
针对情况二
谨慎起见，刚刚打过玻尿酸的地方就别再打童颜针了。那么如果玻尿酸打了效果不满意，最好事先溶解掉再打童颜针；如果是很多年前打的玻尿酸，基本上摸不到了，那你可以直接打，当然保险起见如果这个客人比较难搞的性格，最好还是事先打融酶，然后再打童颜针（笔者自己就是这样操作的，心疼我被融掉的丽瑅555555）。
针对情况三
这个比较好处理，没问题，如果不同的部位距离比较远，那放心大胆打。如果距离太近，则要考虑填充剂迁移的风险。
针对情况四
不建议这样打，即使是打在不同深度的层次，填充剂其实也是有会扩散和迁移的可能性的，这样做会有风险。当然，技术过关的医生可以打，但是菜鸟医生还是谨慎。
接下来我们来看看一个并发症，这个并发症就是同一个部位注射了玻尿酸和童颜针。
并发症详情
54岁的女性患者，一个月前无意间在左上唇粘膜处发现一个无痛性软组织结节。口腔检查发现在左上唇粘膜靠近左上处有一个边界清楚、弹性到坚硬的粘膜下结节(尺寸为1.2 cm × 0.6 cm)，接近侧切牙和犬齿根尖(图1A)。没有发现发红、局部发热或触痛。由于怀疑是软组织肿瘤，医生进行了活检。活检标本显示界限分明的纤维结节(图1B)由被多核巨细胞吞噬的大量片状透明外来物质和分散淋巴细胞的浸润组成，组织细胞，以及嗜酸粒细胞在粘膜下软组织(图1C)。这些片状透明材料在偏振光下表现出双折射(图1D)。
图1. 临床照片和组织病理学和偏振光显微照片显示聚左旋乳酸注射诱导异物肉芽肿。
异物肉芽肿被诊断出。根据医生对一例透明质酸引起的异物肉芽肿的诊断经验和来自文献综述的知识，以及求美者几年前在颧下颊部区域两次注射透明质酸HA和聚左旋乳酸(Sculptra)的病史，医生认为发生了PLLA注射诱发的迟发性异物肉芽肿，并且发生了填充剂迁移。
当然，杠精们会说，要是按照笔者的逻辑，啥都不能打了。其实笔者不是这样的人，笔者只是觉得，并发症这个东西要弄弄清楚比较好，知道它的发生率，常发生的部位和人群，以及如何处理，这个擦屁股的工作要做好啊，安全绝对是第一考量。那你看我写了那么多并发症，我不该怎么打还怎么打么，见怪不怪。
童颜针肉芽肿的发生率？
接下来我们来说后台提问得比较多的另一个问题，有人问小童会不会出现肉芽肿。那么笔者明确告诉大家，小童的确是有出现肉芽肿的可能性的，但是呢，肉芽肿的出现，其实跟注射技术、剂量、注射层次还是有很大的关系的。
比如下面这位，62岁健康女性，她的双侧脸颊、下巴和颞区出现多发性皮肤颜色的丘疹和皮下结节，持续3-4个月(图2)。在过去一年中她接受了三次PLLA (Sculptra)注射(三剂未知体积和稀释)。
图2
皮肤活检结果显示肉芽肿性皮炎由上皮样组织细胞、大量多核和破骨细胞样巨细胞组成。许多这些巨细胞在细胞质中也有梭形裂缝或星状包涵体(图3)。胞浆内梭形裂隙充满白色双折射晶体结构。患者接受病变内曲安奈德治疗(3毫克/毫升；每个病灶0.06–0.08毫升，三个疗程；疗程:相隔2周)。治疗后皮下结节软化，逐渐缩小。
图3
你会有疑问，这些结节为什么发生在那么浅层的地方，没错，就是因为注射层次过浅，可能稀释不当，造成了局部PLLA微球沉积过多，在这种情况下才会有可能发生结节，但是经过治疗也改善了，所以不是说PLLA的结节就没有后悔药。
那么问题来了，小童上市也已经蛮久了，照理说时间也差不多了，我们发现了小童导致的结节了吗？笔者这里一例都没收到反馈，这个可能得益于中国的注射医生本身就比较严谨仔细，加上小童的麻麻经常做培训，所以小童的结节发生率的确是比国外同类产品低些。
参考文献
1. Wei-Li Yang, Julia Yu-Yun Lee, Sheau-Chiou Chao, Multiple subcutaneous granulomas after poly-l-lactic acid (Sculptra) injections, Dermatologica Sinica, Volume 32, Issue 2, 2014, Pages 122-123, ISSN 1027-8117, https://doi.org/10.1016/j.dsi.2013.05.004. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1027811713000530)
2. Lee JJ, Wang YP, Wu YH, Chang JYF. Poly-l-lactic acid injection-induced delayed-onset foreign body granuloma. J Formos Med Assoc. 2017 May;116(5):402-403. doi: 10.1016/j.jfma.2016.11.011. Epub 2016 Dec 19. PMID: 28007465.