Hey guys，非结核分枝杆菌（NTM）是世界范围内普遍存在的环境污染物。土壤和水中病原体的存在有助于感染，尽管NTM疾病在普通人群中的患病率很低（约6/100000人）。先前的研究表明，整容手术后，特别是在发展中国家，经常观察到NTM感染。
1990年首次报道抽脂术后非结核分枝杆菌感染。随后，随着时间的推移，由于成本较低，发展中国家越来越多的人接受了整容手术，NTM感染也被累积报道。与其他典型细菌相比，这些病原体的复制速度相对较慢，导致诊断延迟和更大的困难。专家经常建议，当遇到难以治疗的手术感染时，外科医生应高度怀疑NTM。目前，大多数关于整容手术后NTM感染的研究都是小病例，因为这种情况并不常见。今天我们就学习这样的一个病例。
病例报告
一名34岁的女性患者，甲状腺功能亢进症控制良好，正在接受甲氧咪唑和β-阻滞剂治疗，她被带到我科接受美容手术。由于之前的正颌手术继发骨髓炎，导致左下颌角大小不一致（左>右）和轮廓不足，她要求调整乳房。对双侧大腿和腹部进行水动力辅助抽脂，以获取自体脂肪移植物（约2000 mL），用于左下颌角轮廓（20 mL）和双侧隆胸（左200 mL；右260 mL）。经过口服抗生素和止痛药的手术后，她平静地出院回家。
图1
在门诊随访期间，术后3周观察到缓慢进行的左腹部和左大腿肿胀以及压痛和轻微红斑（图1A、B）。最初开了口服抗生素（头孢羟氨苄）治疗，随后进行了升级方案（环丙沙星），但病情并没有如预期的那样好转。相反，观察到间歇性低热（<38.3°C）。术后4周进行计算机断层扫描，结果显示双侧大腿和腹部有积液（图2A、B）。因此怀疑脂肪坏死、浆膜瘤或脓肿形成。未发现腹腔内损伤或小肠损伤。对双侧大腿和腹部及时进行了手术清创，术中观察到明显但稻草色的分泌物。然后将排水标本送去进行细菌培养。患者住院一周，根据传染病医生的建议，静脉注射替考拉宁和达托霉素加环丙沙星。发烧逐渐消退，患者通过负压引流管（真空球）出院。出院前，由于局部伤口分泌物，进行了另一组伤口培养，包括细菌和分枝杆菌培养。
图2
然而，在门诊部随访期间，注意到持续的伤口排出和较差的愈合（图3）。对积聚的皮下液体进行了一系列抽吸，并开了口服抗生素（左氧氟沙星），但没有效果。尽管细菌和血液培养结果呈阴性，但在手术清创术后4周，最终发现脓肿分枝杆菌的分枝杆菌培养物。最初，根据传染病医生的建议，开了抗结核口服药物（口服克拉霉素加多西环素）。然而，在抽脂和脂肪移植后5个月，面部左侧出现了新的皮肤病变，双侧大腿出现了越来越多的红斑（图4A、B），她接受了为期5周的静脉抗结核药物治疗（替加环素加阿米卡星）。抽脂和脂肪移植后8个月，由于左乳房出现新的皮肤病变，她又接受了8周的静脉抗结核药物治疗（替加环素加阿米卡星）（图5）。
图3：首次手术后10周，在门诊部随访时发现长期脓性分泌物，伤口愈合不良（白色箭头）。
给患者继续口服克拉霉素和多西环素，完成6个月的疗程。在治疗过程中，皮肤损伤逐渐减少并愈合，但表现为色素沉着的疤痕（图6）。在停用口服药物后的6个月随访中，没有发现新的皮肤损伤。分枝杆菌培养物的连续随访（>3次）报告为阴性。除可耐受的胃肠道不适（包括腹泻、恶心和呕吐）外，未观察到抗结核药物的显著不良反应。尽管患者遭受了长期治疗和脂肪移植物损失，但没有出现乳腺或肌肉等组织的广泛损失。
讨论
非结核分枝杆菌的报道主要是因为世界各地的环境污染物。它们对氯和甲醛等消毒剂的抵抗力使其能够在配水系统中存活，并归因于医源性感染。环氧乙烷气体或2%戊二醛消毒似乎能有效预防疫情爆发。包括组织创伤和手术设备污染在内的风险因素在之前的研究中已经得到了明确强调。众所周知，腹部整形术、吸脂术和乳房美容手术是与NTM感染相关的最常见的美容手术。另一方面，在所有这些感染中，脓肿分枝杆菌已被确定为最常见的微生物。
NTM感染的临床表现通常是非特异性的，包括红斑、肿胀、压痛、略带紫色的结节、伴有浆液性分泌物的瘘管、脓肿或蜂窝组织炎。脓肿和龟分枝杆菌可能比偶然分枝杆菌表现出更多的皮肤损伤。发烧等全身表现通常不太常见。从第一次手术到临床症状的潜伏期从3到8周不等。
图4:A，初次手术后5个月，面部左侧出现新的红斑丘疹并肿胀（白色箭头）。B、 初次手术后5个月，双侧大腿多发紫色丘疹和结节，肿胀。
影像学表现通常是非特异性的。因此，超声研究揭示了皮下组织中的低回声、异质性病变。无造影的计算机断层扫描通常表现为皮下积液，难以与脂肪坏死、血清瘤或脓肿形成区分。磁共振成像可能显示在T1期加钆造影的皮下组织中，外周积液增强。然而，所有这些发现对诊断价值不大。
因此，建议根据抗酸染色和分枝杆菌培养对NTM感染进行诊断。然而，几项研究报告称，从最初症状到准确诊断的延迟时间为7至13周。延迟诊断的原因包括典型伤口感染的误诊、非典型分枝杆菌培养结果的获得时间以及缺乏高度临床怀疑。因此，当针对常见感染的抗生素治疗失败且常规细菌培养没有生长时，应始终考虑非典型感染。
图5：初次手术8个月后，左乳房出现新的红斑丘疹压痛（白色箭头）
研究报告了NTM感染的有效治疗方法，包括早期明确的手术引流和清创术、移除植入物和抗生素联合治疗。此外，还需要专家咨询。目前推荐的有效治疗方法包括口服大环内酯类药物（如克拉霉素）作为基础治疗，结合多药治疗。严重疾病应考虑静脉注射抗生素。阿米卡星、头孢西丁、亚胺培南、利奈唑胺、莫西沙星或妥布霉素的联合用药已被报道为最近研究中最常见的方案。根据疾病的严重程度，口服抗生素应持续2至22个月。耐药性非常常见，尚未提出最佳的抗生素方案。然而，在最近的大多数研究中，仍然通过手术清创术和多种抗生素治疗相结合的方法获得了成功的治疗。
本例患者抽脂和脂肪移植后NTM感染的原因很难归因于某种原因。可能会污染手术设备，包括吸脂钝针或MAFT枪的针头。病原体可能在抽脂过程中传播，并伴随脂肪移植到受体部位。然而，作者已经审查了我们医院的传染病监测数据。数据显示，在本例患者手术前后的一段时间内，没有发现其他患者在手术后感染NTM。此外，手术严格按照常规皮肤消毒原则进行。因此，本例患者手术过程中NTM的污染导致NTM感染的可能性似乎较小。另一方面，手术后由于伤口护理不当而引起的伤口感染也被考虑在内。感染最初可能局限于局部，后来通过血行扩散发展为多部位软组织感染。然而，没有直接的证据表明血液培养中有分枝杆菌生长。由于NTM的特点是其环境污染物性质和生长缓慢，很难找到患者感染NTM的具体原因。只能通过仔细回顾患者的病程，根据间接证据推测NTM感染的一些可能原因。
图6：腹部（左上）和双侧大腿（右上）先前多处皮肤损伤伴色素沉着疤痕的愈合情况。右大腿，后侧（左下）。左大腿，后侧（右下）。
患者从最初症状到明确诊断脓肿分枝杆菌感染的时间约为3个月。感染进展缓慢可能是发病期的主要原因，其次是培养中的复制率缓慢。在这一过程中，其他可能的鉴别诊断被排除在外，如脂肪栓塞、与压力相关的甲状腺功能亢进复发、正常或异常的皮肤菌群感染以及多重耐药金黄色葡萄球菌感染。在确认病原体后，最初开了口服克拉霉素的处方，但治疗效果不足。因此，她接受了为期13周的静脉注射抗生素（替加环素加阿米卡星），因为在最初的抽脂和脂肪移植后8个月，两种疾病复发或发作。口服抗生素总共持续了6个月。患者最终痊愈，皮肤损伤愈合，腹部和大腿轮廓可接受。在32个月的随访中，没有发现新的损伤或分枝杆菌阳性培养报告。
参考文献
1. Yeh JP, Tsai YJ. Nontuberculosis Mycobacteria Infection After Liposuction and Fat Grafting for Augmentation Mammoplasty: A Case Report and Literature Review. Ann Plast Surg. 2023 Apr 1;90(1 Suppl 1):S55-S59. doi: 10.1097/SAP.0000000000003345. Epub 2022 Dec 21. PMID: 36729056.