Hey guys，肉毒毒素（BoNT-A）已越来越多地用于口腔面部疼痛领域，用于治疗口腔面部运动障碍、肌肉肥大和慢性肌筋膜疼痛。肉毒毒素于1984年首次用于削弱眼部肌肉，用于治疗眼睑痉挛。大约十年后，肉毒毒素的应用范围扩大到咬肌肥大的治疗，咬肌肥大是一种以咬肌增大为特征的疾病，可能会引起美学和功能问题。
肉毒毒素注射在咀嚼肌中的典型副作用包括局部肿胀、瘀伤、血肿、注射部位疼痛、咀嚼疲劳、脸颊凹陷、颞窝凹陷和面部表情改变。大多数并发症发生在注射后2-4周内，但在12周内自愈，因此这些注射总体上是安全的。注射咬肌的常用方法包括向浅表咬肌的后下三分之一处进行单次深层注射，以防止意外扩散或注射到面部表情肌肉或腮腺。然而，这种注射技术会使少数患者容易出现反常肌肉膨出的罕见副作用。在这里，作者报告了一个罕见的副作用，即在咬肌注射肉毒毒素后出现反常的咬肌隆起。
案例介绍
一位40多岁的女性接受双侧（B/L）颌骨疼痛评估。疼痛症状始于几年前，没有任何诱发事件，但疼痛在过去的6个月里变得更糟。疼痛局限于双侧咬肌。它被描述为一种持续的5-8/10的疼痛，在咀嚼、打哈欠和压力时期会加剧这种疼痛。她有白天咬紧牙关和晚上磨牙的习惯，并报告说下巴疼痛症状在早上更严重。她还担心面部是否丰满。她之前曾尝试过非甾体抗炎药，包括布洛芬和萘普生、肌肉放松剂（环苄星5 mg和巴氯芬10 mg）、物理治疗、针灸、触发点注射和咬合矫正术，但没有长期显著益处。她的病史包括甲状腺功能减退、发作性偏头痛、焦虑、抑郁（产后）、胃酸倒流、哮喘和季节性过敏有重要意义。她的药物包括度洛西汀60 mg每日一次，托吡酯50 mg，每日一次，左旋甲状腺素100 mcg，根据需要使用沙丁胺醇90 mcg/驱动吸入器。她没有任何吸烟或吸毒史，据报道只在社交场合饮酒。
检查
临床检查显示双侧咬肌肥大，以及双侧咬肌触诊时常见的压痛，再现了她的主要主诉。颞下颌关节（TMJ）的触诊显示，触诊时没有疼痛，颞下颌关节开口时也没有发出咔哒的声音。最大开口为30mm时无疼痛，但是50 mm时双侧咬肌疼痛。开口的路径是直的，横向运动在正常范围内。功能测试包括长时间咬紧和拉伸测试（1 min），患者感到了熟悉的疼痛。颅神经V和VII基本完整。垫片材料的咬合评估显示咬肌后部接触的咬合稳定。没有口腔粘膜损伤或肿胀。唾液充足，粘膜湿润，口底积水。牙列基本完整，没有明显龋齿的迹象。全景成像没有显示任何退行性髁突改变或牙齿病理。
鉴别诊断
患者在昼夜磨牙症的情况下被诊断为咀嚼肌慢性肌筋膜疼痛和咬肌肥大。她之前曾尝试过几种保守的措施，如药物治疗、物理治疗和触发点注射，但对这些措施难以奏效。
治疗
据确定，她将受益于肉毒毒素注射，以控制口腔运动障碍，并控制她的咬肌肥大和肌筋膜疼痛。作者将肉毒毒素注射到咀嚼肌中的临床方案需要对每块肌肉进行单点注射技术。对于该患者，第一轮肉毒毒素注射使用30U，每个单位注射到略高于下颌角的咬肌（浅表咬肌的后下方），并使用20U注射到双侧颞肌。然而，一周后，患者抱怨浅咬肌前部有明显的B/L肌肉隆起（图1）。咬肌隆起在静止时是明显的，在紧咬时突出的程度被夸大了。凸起的美学方面对患者的自我形象产生了负面影响，导致情绪困扰和解决问题的愿望。为了对抗反常膨出的不利影响，决定使用20U的肉毒毒素进行双侧膨出咬肌区域的补偿注射。患者被告知相关的、可逆的潜在副作用，包括颧骨下区域凹陷或扩散到斜肌，这可能导致不对称的微笑，直到肉毒毒素的作用消失。为了确保精确的目标定位并避免弥散到笑肌中，她被指示在注射过程中咬紧牙关，便于触诊咬肌边界。
图1：一轮肉毒毒素注射后，异常咬肌膨出的临床表现，其特征是浅咬肌前部明显的双侧肌肉膨出
结果和后续治疗计划
补偿注射一周后，鼓胀现象消失（图2）。由于她有咬肌膨出的倾向，她随后每季度的肉毒毒素注射方案被改为在两个不同的地方给每个咬肌注射30U——高于下颌角，靠近浅表咬肌的前边界——她在那里形成了膨出（图3）。这种咬肌双部位注射技术的谨慎实施实现了所需的治疗结果，并防止了咬肌区域中不期望的隆起。
图2：将肉毒毒素补偿注射到隆起的浅表咬肌区域后，异常咬肌隆起解决
图3：针对咬肌浅部后下三分之一和前上三分之一的双部位注射技术预防易感患者的反常咬肌膨出（PS，这一点我持保留意见）
讨论
矛盾性咬肌膨出，也称为咬肌肥大悖论，是一种罕见的并发症，可能在向咬肌注射肉毒毒素后出现。肉毒毒素通常用于美容或治疗原因，通常用于减小咬肌的大小，有助于治疗咬肌肥大。然而，在某些情况下，肉毒毒素注射会促进肌肉膨胀或突出，而不是松弛和萎缩，从而产生意想不到的结果。尽管这种现象是可逆的，但它可能会导致不利的美容效果，其特征是出现肥大的咬肌，而不是预期的变瘦效果。
在一项包括1819名患者的回顾性研究发现，使用肉毒毒素注射治疗咬肌肥大的不良事件发生率最低，仅占1.07%的病例。文献中报告的异常咬肌膨出的发生率各不相同，从0.49%到4.5%不等。在使用肉毒毒素注射液之前确定有发生异常咬肌鼓起风险的患者可以具有挑战性。这种现象通常只有在给予肉毒毒素治疗之后才变得明显。鼓胀的情况已被记录为最晚在肉毒毒素注射给药后4周。
治疗反常咬肌膨出的第一步是为患者提供安慰，因为这种不希望的影响会给他们带来严重的情绪困扰。这是一种可逆的情况，可能在毒素完全扩散后约一周内自然消退，在这种情况下不需要进一步干预。如果肿胀持续或在1-2周后恶化，建议在凸起的浅表肌肉区域进行额外的靶向注射。对于易感患者，应使用逆行注射技术或咬肌双注射部位技术进行季度随访注射。逆行注射采用一个注射部位，包括首先注射浅表咬肌的深腹，然后在一边退针同时逐渐注射到浅腹。对于易发生反常咬肌膨出的患者，作者赞成咬肌双注射部位技术。该技术包括在下颌角上方的浅表咬肌后下三分之一处进行深度注射，并在前颧弓下方的浅腹前上三分之一部位进行第二次注射（图3）。咬肌双部位注射技术的应用已在临床上显示出其在保持审美和谐方面的有效性，并为有发生反常膨出风险的患者提供他们所寻求的功能和美容改善。
我说一下我的看法。现实情况中，我们单位甚至我本人也发生过蛙腮的情况，医生群里我都分享过。我个人的经验是，早期的轻微的蛙腮是无须治疗的！
临床医生必须注意，异常咬肌膨出的发生率并不常见，大多数因咬肌肥大、口面运动障碍和慢性咀嚼肌筋膜疼痛而接受肉毒毒素注射的患者通常都能获得预期的结果，没有任何并发症。这种相对罕见的情况突出了持续改进注射技术的重要性，以及在使用肉毒毒素时需要个性化方法。
参考文献
1. Sandhu S, Shaefer J. Paradoxical masseteric bulging after botulinum neurotoxin type A injection. BMJ Case Rep. 2024 May 15;17(5):e258568. doi: 10.1136/bcr-2023-258568. PMID: 38749514.