前言：在这纷杂的世界里，追求效益、追求名誉、追求规模，医患相互猜疑、相互防范是常态。但在这样的医患关系中，如果有患者认定你随访肺结节，你说考虑手术就手术，考虑切哪几处就哪几处，而且你调到哪他就跟到哪，这份信任是真的无价！真的是激励我们努力前行的最大动力。今天分享的这位结友检查发现肺结节，到我门诊随访，开始我觉得再观察也可以，但今年复查时我觉得病灶虽然仍是磨玻璃密度，但鉴于位置好，又见血管进入与空行，选择单孔局部楔形切除也可以，当然继续半年随访也不至于有风险，不过我个人想法是即使随访大概也不会很多年，可能还是行干预，是否手术由结友自己决定。结友最后考虑了还是决定手术。约好时间后在杭州市第一人民医院吴山院区办理了住院手续，但入院后出现低热伴呼吸道症状，消炎治疗1周也未好转。所以又建议她先出院治疗发烧。此后由于医院整合，我们团队换到了杭州市第一人民医院湖滨院区工作为主，手术要在这边开展。结友重新又联系确定手术时间，再入住市一湖滨院区做了手术。

病史信息：

结友1年前“新冠”检查发现肺结节，后定期复查，没有明显症状。肿瘤指标无异常。

影像展示与分析：

左上叶病灶A在平扫上是磨玻璃密度结节，较小，整体轮廓与边界清，随访持续存在（查出已经1年余）。

靶重建发现病灶有微小血管进入，而且灶内有偏实性成分。

小血管进入，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。

血管进入与穿行，边缘略显毛糙，有细毛刺征，邻近胸膜牵拉不明显，但间隙明显存在，周围肺野清晰，不似炎性灶。进入的血管略有异常增粗。

小血管进入以及边缘毛糙。

血管穿行明显，部分边缘细毛刺似杨梅表面的小锯齿状，整体轮廓与边界清，再加上随访持续存在，基本上考虑是肺癌范畴的，而且以微浸润性腺癌可能性较大。

平扫见左上叶舌段另一处病灶B，也是磨玻璃密度，但附近有两支明显的血管走行，并向病灶靠拢。

表面不平，整体轮廓清楚，小血管与之关系密切。

病灶密度淡，但附近血管却有血管弯征。

上图见贴着的血管与磨玻璃成分之间间隙消失。这个病灶也是肿瘤范畴的，但其较病灶A风险稍低，因为不单是范围较小点，主要是密度更显淡，血管进入穿行不如病灶A显著，边缘毛刺也不如前者明显。

临床考虑：

患者年轻，才31岁，肺部多发磨玻璃结节，整体轮廓与边界清楚，随访持续存在无吸收好转，肿瘤范畴的基本上是明确的。对于是否干预处理，我的想法是综合考虑位置、大小形态、血管进入与否、随访进展与否以及患者意愿、心理状态、手术创伤大小等诸多方面权衡利弊再做决定。此例病灶A：1、性质：考虑微浸润性腺癌可能性大；2、位置：能够楔形切除；3、效果：局部切了即治愈；4、病灶个数：明显的两处，次病灶也能同期楔形切除；5、创伤：单孔切除少许肺组织，对肺功能几乎无影响；6、大小：亚厘米，风险不高，即使浸润性也基本上完整切除即治愈；7、随访预后：能半年复查也不影响，但由于有血管进入与异常增粗，从临床经验判断继续随访5年以上不进展的概率低。而若随访也是在1-2年内仍极可能会进展，那考虑切了也可行。当然再随访也可行。

最后结果：

我们将影像判断以及手术与否的利弊充分告知结友，由其自己决定。但个人稍倾向找时间切了，主要是觉得不太可能多年不进展，因为有血管进入与异常增粗。结友听取意见并充分与家人商量后决定手术。前段时间本已对在市肿瘤住院，但住院后发烧伴咽痛与咳嗽，静脉消炎1周也无显著好转，仍低烧。遂建议其出院回当地先治疗发烧。再约手术时我们团队已经转到市一湖滨院区上班为主（市肿瘤医院保留专家门诊）。所以就入住到市一医院总院，由叶建明团队为其进行了手术。病灶A与B均楔形切除。

病灶A切面灰白，质较硬，表面不平，没有包膜。

病灶B切面灰白，较前者稍小，也是质偏硬。

术中报贴壁生长为主的腺癌，其中病灶A局灶可疑浸润。

常规病理出来，两处均是原位癌。

结友送来锦旗以表示感谢！

感悟：

虽然现在的病理分类中，原位癌已经剔除出肺癌的范畴，叫腺体前驱病变。但实际上在术前影像上根本没有办法明确区分不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌与浸润性腺癌贴壁型。但好在不管上述哪种类型，完整切除都是几乎治愈（指南上说原位癌与微浸润性完整切除5年生存率100%，其他文献或报导来看，浸润性贴壁型其实应该也是一样的效果）。所以在无法仅凭影像明确具体类型的情况下，是否手术应该依风险来定。而风险的高低一在于影像上有没有实性成分以及血管进入穿行和异常增粗；二是随访对比病灶有无进展，包括大小与密度。所以此例虽然最后的结果是原位癌，但通过简单的楔形切除，创伤很小，效果很好，既去除有风险的病灶，也明确病理类型，解除思想顾虑。利弊权衡综合来看仍是利大于弊的。今天分享这个病例的更重要目的不是影像判断上的误差或手术决策正确与否，而更是于说明当医生，最令自己欣慰受鼓舞的就是：患者的充分信任！