病例资料

患者男性，59岁，因剧烈胸闷、胸痛5小时入院。

吸烟30年，2包/日。

入院查体：血压124/95mmHg，心率78次/分。

首次心电图示Ⅰ、aVL、V₁～V₆导联ST段抬高。

心肌损伤标志物升高。

诊断：

急性广泛前壁、高侧壁STEMI

术前用药：

阿司匹林片300mg，替格瑞洛180mg。

急诊冠状动脉造影

粗大右冠脉无明显狭窄。

粗大前降支近端闭塞。

治疗过程

EBU指引导管到位，导丝通过闭塞段顺利到达远端。2.5×15mm球囊（6～12atm）扩张闭塞段，冠脉内推注替罗非班后造影，见闭塞段远端恢复1级血流，闭塞段局部残余大量血栓。

2.5×15mm球囊扩张前降支近端，扩张后支架无法通过前降支近端到达病变处。

再送1根导丝建立双轨道，造影发现远端穿孔破裂，造影剂外漏。

2.5×15mm球囊6atm封闭破口，透视心影未见明显心包积液。

破口处植入2.5×16mm覆膜支架后，破口处仍然有大量造影剂外漏，较前增加。

覆膜支架球囊10atm局部封堵60分钟，外漏没有停止。

患者出现一过性胸闷，伴有血压下降。250ml生理盐水＋去甲肾上腺素2mg静脉滴注，血压维持在（120～130）/（80～100）mmHg，心率70～100次/分，症状缓解。

经微导管送入5个弹簧圈，同时注入明胶海绵止血，封堵效果满意，无造影剂继续外漏。

破口处出血停止，患者生命体征平稳，心率76次/分，血压123/88mmHg。

1周后复查造影见之前破裂封堵的血管是间隔支，间隔支远端可见弹簧圈及覆膜支架影。此时真正的前降支已经显影，前降支中段严重狭窄，远端血流没有恢复，心包内无积液。此时证实急诊手术时破裂的血管原来是间隔支，间隔支远端破裂，血液流入心腔。

6F EBU指引导管到位，导丝进入真正前降支，2.5×15mm球囊扩张后串联植入2.75×33mm、3.0×33mm支架。

最后造影结果见前降支恢复血流，对角支没有显影。