脆性X综合征是遗传性智力障碍和孤独症谱系障碍最常见的单基因病，以X连锁不完全显性方式遗传。大约99%的脆性X综合征为FMR1基因CGG扩增动态突变导致，CGG扩增达到前突变或全突变时，可能出现相应的表型。近年来，脆性X综合征携带者筛查在我国逐渐开展起来，遗传咨询能力相对不足。为了更加规范地进行遗传咨询并提供后续生育指导，单基因病携带者筛查共识专家组、中华医学会医学遗传学分会遗传咨询学组通过多次讨论，对脆性X综合征携带者筛查的适用人群、检测前和检测后的遗传咨询内容形成了共识，并通过德尔菲法形成了推荐意见。
脆性X综合征（fragile X syndrome，FXS）是引起智力障碍和孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）最常见的单基因病，由FMR1（fragile X messenger ribonucleoprotein 1）基因变异所致。大约99%的FXS是由FMR1基因5’端非翻译区CGG重复序列动态扩增和异常甲基化造成的。
2023年，FXS被列入中国第二批罕见病目录。近年来针对CGG序列重复次数检测的FXS携带者筛查在我国逐渐开展起来。但是，由于我国临床遗传咨询目前主要由非医学遗传学专业的医师进行，FXS携带者筛查的遗传咨询能力明显不足，尚缺乏可以依据的指南或共识指导。因此，单基因病携带者筛查共识专家组在收集意见、查阅文献、多次讨论及投票的基础上达成了本共识，内容包括FXS的临床表现、致病机制、检测方法、检测人群、检测前咨询及检测后咨询等方面。本共识在国际实践指南注册与透明化平台注册（注册编号：PREPARE-2023CN634）。希望通过本共识，提高我国医务人员对于FXS携带者筛查的遗传咨询能力。
由于缺乏足够的关于遗传咨询过程的高级别循证证据，所有推荐意见通过德尔菲（Delphi）法进行投票表决。投票遵守以下规则：对存在分歧的部分，推荐或反对某一意见至少需要获得50%的参与者认可，且持相反意见的参与者比例需低于20%，未满足此项标准将不产生推荐意见。经一轮投票后，获得本共识推荐意见。
一、FXS简介
1.致病基因：FXS及其相关疾病的致病基因——FMR1基因（OMIM 309550）位于Xq27.3，包含17个外显子，编码脆性X智力低下蛋白（fragile X mental retardation protein，FMRP），主要在大脑和睾丸中高表达。FMRP水平下降的程度与认知功能受损的程度呈正相关。正常人群FMR1基因5’端非翻译区的CGG三核苷酸重复次数平均为30次。CGG 重复次数在45~54时，称为中间型；重复次数在55~200时，称为前突变；重复次数>200次，称为全突变，引起FMR1基因甲基化失活，导致FMRP无法表达而致病。CGG重复序列在减数分裂和胚胎发育（有丝分裂）过程中有进一步扩增的风险。男性前突变携带者在传递给女性后代时通常不会扩增为全突变，而女性前突变携带者向后代传递时有扩增为全突变的风险（表1）。
（表1）
通常，每10个CGG重复有1个AGG嵌入，AGG嵌入CGG重复序列的程度影响着FMR1基因CGG重复序列的稳定性。AGG嵌入数目越少，CGG重复序列发生扩增的几率越大。此外，FXS患者的CGG重复序列扩增与甲基化并不一定同时发生，CGG甲基化程度影响着FMRP蛋白表达。已有甲基化嵌合或全突变未甲基化的男性个体智力正常的报道。女性患者表型较轻可能与未甲基化的等位基因能部分正常转录产生蛋白产物有关。
2.临床表现：FXS（OMIM 300624）是导致遗传性智力障碍和ASD最常见的单基因病。FMR1全突变的男性多为FXS患者，一般表现为中到重度的智力障碍，青春期后可能出现的体征包括长脸、前额突出、下颌前突、招风耳、结缔组织异常（主要表现为关节过度伸展）、大睾丸、行为异常（注意力缺陷、语言障碍、焦虑等）等。FMR1全突变的女性具有高度的临床异质性，约半数表现为FXS，症状较男性轻。即便是智力正常的全突变女性，也有隐匿的行为及情感问题，但语言能力优于男性患者。
3.流行病学：FXS在男性中的发病率约为1/4 000，女性中约为1/8 000~1/5 000。根据既往文献报道，我国女性FMR1基因前突变携带率为1/776~1/580，中间型携带率为1/178~1/113。2021年一项对51 661名中国新生儿进行的FMR1基因CGG重复次数检测显示，男婴CGG>54次的发生率为1/1 561，女婴为1/1 624。
4.诊断与治疗现状：FXS目前尚无明确的临床诊断标准，当临床表现疑似为FXS患者时，需要对FMR1基因进行分子检测，这是诊断FXS的唯一标准。FXS目前尚无有效的治疗措施，主要的疗法包括非药物干预、针对FXS致病机制的靶向治疗以及针对精神症状的药物治疗等，其中针对FXS致病机制的靶向治疗尚处于临床试验阶段。
5.其他FMR1相关疾病：与FMR1相关的疾病主要有脆性X相关的震颤/共济失调综合征（fragile X tremor ataxia syndrome，FXTAS；OMIM 300624）和FMR1相关的原发性卵巢功能不全（primary ovarian insufficiency，POI；OMIM 311360）。FXTAS表现为晚发性进行性小脑共济失调、意向性震颤、短期记忆丧失、认知功能减退、周围神经病变等。前突变男性和女性携带者患FXTAS的风险均明显增加。前突变男性携带者不同年龄患FXTAS风险分别为：50~59岁之间患病风险为17%，60~69岁之间患病风险为38%，70~79岁之间患病风险为47%，80岁以上患病风险为75%。女性前突变携带者FXTAS的发病率约为16.5%，明显低于男性。
女性前突变携带者发生FMR1相关POI的风险增加。据估计，20%的前突变携带者会发展为POI。CGG重复次数越多，女性前突变携带者患POI的风险越大。在46,XX POI病例中，FMR1前突变占到4%~6%。
二、FXS携带者筛查
1.适用人群：FXS携带者筛查适用于所有家族中有不明原因的智力障碍、发育迟缓、孤独症谱系疾病、POI、迟发性小脑共济失调和震颤患者的有生育意愿的女性。而对于没有明确家族史、主动要求检测的女性，即基于人群的FXS携带者筛查仍存在争议。我国脆性X综合征的临床实践指南认为可以进行携带者筛查，美国医学遗传学会及美国妇产科学会指南均未推荐。本共识建议，根据我国女性前突变携带率，对于主动要求检测的女性可以提供筛查，但应进行详细的检测前咨询。
【推荐意见1】 FXS携带者筛查适用于所有家族中有不明原因的智力障碍、发育迟缓、孤独症谱系疾病、POI、迟发性小脑共济失调和震颤患者的孕妇以及有生育意愿的女性。（投票专家23人，赞成20票、反对2票、弃权1票）。
【推荐意见2】对于没有相关疾病家族史、主动要求检测的女性可以提供FXS携带者筛查，但应进行详细的检测前咨询。（投票专家23人，赞成22票、反对0票、弃权1票）。
2.检测方法：目前我国FXS携带者筛查的检测大多首先使用PCR-毛细管电泳法对FMR1基因的CGG重复次数进行检测。若检测结果为全突变，或处于前突变与全突变临界值附近（200±30），可以采用Southern印迹等方法确定甲基化状态。Southern印迹可以反映CGG重复片段的大小和甲基化水平，但分辨率低，无法精确测定中间型和前突变的重复次数，容易导致错漏，且费时费力，不适合单独用于大规模携带者筛查。三核苷酸重复引物PCR法（triple repeat-primed PCR，TP-PCR）克服了传统PCR难以扩增高GC含量片段的短板，可以快速、灵敏地进行CGG重复数检测，同时可以检出AGG嵌入情况，对于CGG重复低比例嵌合体的敏感性也较高，可用于携带者筛查。
其他FXS检测方法中，二代测序因读长（reads）较短无法准确检测CGG重复扩增，只适合检测FMR1基因的罕见致病性单核苷酸位点变异和插入缺失，因此极少用于FXS携带者筛查。第三代测序技术既能检测高重复次数的CGG，又能检测AGG的嵌入模式、FMR1基因的变异及甲基化情况，未来有望更多地应用于FMR1基因的检测。
三、FXS携带者筛查的检测前遗传咨询
在检测前应详细询问家族史，包括家族中3代之内是否有不明原因的智力障碍、发育迟缓、孤独症谱系疾病、POI、迟发性小脑共济失调和震颤的患者，并绘制家系图。建议首先对先证者明确遗传学病因，排除其他遗传学病因。对于有家族史的受检者，应当由具有遗传咨询资质的人员进行检测前遗传咨询。
检测前遗传咨询的一般内容包括：（1）简要说明FXS的疾病信息。它是导致遗传性智力障碍和ASD最常见的单基因病。（2）说明FXS的遗传方式。FXS为X连锁不完全显性遗传病。女性前突变携带者每次怀孕都有50%的机会将前突变等位基因传递给后代。在传递给后代的过程中，前突变有扩增为全突变的风险。（3）说明携带者筛查的目的是为了发现前突变女性携带者，对生育全突变后代的风险进行评估，并指导生育选择。（4）告知基于目前的检测方法以及对疾病的认识，携带者筛查仍有残余风险。（5）说明检测可能揭示受检者本人的健康状况，发现全突变或前突变携带者。（6）告知检测费用、时限、流程及报告结果的方式。
对于没有家族史、主动要求检测的女性，建议由具有遗传咨询资质的人员进行检测前遗传咨询。在上述一般咨询内容的基础上，应说明我国女性前突变的携带率，特别强调检测可能揭示受检者本人的健康状况。告知携带者筛查有助于评估生育FXS患者的风险，但由于前突变携带者的女性后代临床表现具有异质性，不能准确预测表型。
推荐在孕前进行FXS携带者筛查。如果受检者已经怀孕，考虑到报告时限、后续产前诊断的时限，本共识建议在孕16周之前进行携带者筛查。鼓励采用图表、视频等宣教材料开展检测前遗传咨询，帮助受检者理解检测意义及可能出现的检测结果。经检测前咨询后，签署携带者筛查知情同意书。
【推荐意见3】FXS携带者筛查检测前咨询内容应包括FXS的总体信息、遗传方式、携带者筛查的检测目的、残余风险，以及检测可能揭示受检者的健康状况等。（投票专家23人，赞成23票、反对0票、弃权0票）。
【推荐意见4】推荐在孕前进行FXS携带者筛查。如果受检者已经怀孕，考虑到报告时限、后续产前诊断的时限，建议在孕16周之前进行携带者筛查。（投票专家23人，赞成21票、反对0票、弃权2票）。
【推荐意见5】对于有家族史的FXS携带者筛查受检者，应当由具有遗传咨询资质的人员进行检测前遗传咨询。（投票专家23人，赞成22票、反对1票、弃权0票）。
【推荐意见6】对于没有家族史、主动要求FXS携带者筛查的女性，建议由具有遗传咨询资质的人员进行检测前遗传咨询。（投票专家23人，赞成20票、反对3票、弃权0票）
四、FXS携带者筛查的检测后遗传咨询
FXS携带者筛查的全突变、前突变、中间型结果应由具有遗传咨询资质的人员进行检测后遗传咨询。由于筛查结果可能揭示受检者本人的健康状况，出于伦理学考量，咨询对象应当为受检者本人，并进行书面记录。对不提示AGG嵌入状态的检测方法，母亲的前突变传递给后代时扩增为全突变的风险评估几乎完全基于CGG的重复次数进行，存在一定局限性。
1.全突变结果的遗传咨询：女性FMR1基因全突变携带者受X染色体随机失活影响，约半数为FXS，因此在携带者筛查中可能发现没有明显表型的受检者CGG重复次数>200次（即全突变携带者）。对于全突变结果，建议对受检者进行表型评估。尽管有全突变女性生育的后代CGG重复次数减少的报道，绝大多数全突变女性的后代都有遗传全突变的风险。
对于未妊娠的受检者，应向本人告知检测结果，说明全突变不增加POI的风险。生育时可以选择胚胎植入前遗传学检测（pre-implantation genetic testing，PGT）或自然妊娠后产前诊断。由于绒毛活检仅能确定CGG重复数，而甲基化状态在孕14周完全建立后方能检测，因此无论是否进行了PGT，孕中期都应通过羊膜腔穿刺进行产前诊断。对于已经妊娠的受检者，应向本人告知检测结果，建议通过羊膜腔穿刺进行产前诊断，评估后代是否发生全突变。若胎儿为携带全突变的男胎，往往表现为FXS；若胎儿为携带全突变的女胎，临床表型具有高度的异质性，难以准确预测是否为FXS患者。
应当建议携带全突变的受检者的女性亲属进行FXS携带者筛查。
【推荐意见7】FXS携带者筛查的全突变、前突变、中间型结果应由具有遗传咨询资质的人员进行检测后遗传咨询，咨询9对象应当为受检者本人，并进行书面记录。（投票专家23人，赞成21票、反对1票、弃权1票）。
【推荐意见8】未妊娠的受检者携带全突变时，生育时建议选择胚胎植入前遗传学检测（PGT）；携带前突变时，建议尽早生育，可以选择PGT。（投票专家23人，赞成20票、反对0票、弃权3票）。
2.前突变结果的遗传咨询：前突变不会导致FXS，但是存在患FXTAS和POI的风险（表2）。因为前突变重复在传递给后代时不稳定，存在扩增可能，所以携带前突变的女性的后代患FXS的风险会增加，且后代扩增为全突变的风险随母亲前突变重复次数的增加而增加。当母亲CGG重复次数>100时，传代过程中扩增为全突变的风险接近100%（表1）。携带前突变的女性生育的后代若遗传了该前突变等位基因，即使未发生全突变，其患有FXTAS，以及女性后代患有POI的风险也会增加。
对于未妊娠的携带前突变的女性受检者，应向本人告知检测结果，建议尽早生育，可以选择PGT，并在孕中期通过羊膜腔穿刺进行产前诊断。对于已经妊娠的受检者，应向本人告知检测结果并建议产前诊断，评估后代是否发生全突变或前突变：若胎儿为携带前突变的男胎，成年后患FXTAS的风险增加；若胎儿为携带前突变的女胎，患FXTAS和POI的风险增加。若胎儿为携带全突变的男胎，往往表现为FXS；若胎儿为携带全突变的女胎，难以准确预测是否为FXS患者。
应当建议携带前突变的受检者的女性亲属进行FXS携带者筛查。
【推荐意见9】携带前突变或全突变的受检者无论是否进行过PGT，妊娠后应当通过羊膜腔穿刺进行产前诊断，评估后代是否为前突变或全突变的携带者。（投票专家23人，赞成22票、反对0票、弃权1票）。
【推荐意见10】应当建议携带前突变或全突变的受检者的女性亲属进行FXS携带者筛查。（投票专家23人，赞成23票、反对0票、弃权0票）。
3.中间型结果的遗传咨询：中间型携带者自身不会有FXS临床表型。CGG重复次数为中间型的女性约有16%在生育传递过程中出现较小的重复次数变异（即1或2个重复的变化），后代几乎没有患病风险。重复次数为50~54者可能比重复次数为45~50者的情况更不稳定，后代有成为前突变携带者的可能。建议中间型携带者的女性后代在生育年龄进行FXS携带者筛查，以评估其后代发生前突变或全突变的风险。
【推荐意见11】FXS携带者筛查CGG重复数位于中间型的受检者，建议其所生育的女性后代尽量早安排生育计划，并推荐女性后代在生育年龄进行FXS携带者筛查。（投票专家23人，赞成19票、反对0票、弃权4票）。
4.正常结果的遗传咨询：CGG重复次数小于45次，咨询时应向受检者说明基于目前对疾病的认识，后代发生全突变的几率极低。但由于携带者筛查检测方法不能完全排除罕见的FMR1基因点突变或缺失的可能性，因此尚存在残余风险。
【推荐意见12】FXS携带者筛查结果正常时，应向受检者说明基于目前对疾病的认识，后代发生全突变的机会极低，但存在残余风险。（投票专家23人，赞成23票、反对0票、弃权0票）。
5.嵌合体的遗传咨询：对于甲基化嵌合或CGG重复全突变/前突变嵌合的受检者，女性的临床表型具有高度的异质性，也存在生育风险（表2）。
（表2）
综上所述，FXS是遗传性智力障碍和ASD最常见的单基因病。对适宜人群开展携带者筛查，配合产前诊断和PGT，可以有效地减少患儿的出生。建议由具有遗传咨询资质的人员开展携带者筛查的检测前、检测后遗传咨询，降低我国出生缺陷发生率，提高人口素质。
文章来源：
单基因病携带者筛查共识专家组，中华医学会医学遗传学分会遗传咨询学组 .脆性X综合征携带者筛查遗传咨询专家共识[J].生殖医学杂志，2024,33(5):663-668.