CAR-T后维持治疗
CAR-T细胞治疗治疗侵袭性大B细胞淋巴瘤（LBCL）非常有效，但CAR-T治疗后的难治和复发已成为主要挑战，关于如何解决治疗失败和CAR-T细胞治疗后是否进行维持治疗还没有达成共识。CAR-T治疗失败的机制包括T细胞功能障碍、肿瘤微环境引起免疫抑制、高肿瘤负荷和抗原逃逸等，其中抗原逃逸占比较大。针对抗原逃逸，可以通过靶向多抗原的多靶点CAR-T来克服，包括靶向CD19和CD22的CAR19/22 T细胞鸡尾酒疗法，序贯输注CAR-T细胞。部分患者可能需要额外的治疗来改善和/或维持缓解，包括联合自体造血干细胞移植（ASCT），以及HDAC抑制剂联合PD-1抑制剂维持治疗。
华中科技大学同济医学院附属同济医院学者开展一项回顾性研究，在对CAR-T高风险治疗失败的难治性/复发性(r/r)侵袭性LBCL患者中，评估了西达本胺联合PD-1抑制剂增强CAR19/22 T疗效的可行性。研究结果近日发表于《International Immunopharmacology》，共同通讯作者为洪振亚教授和郑邈教授。
研究结果
该回顾性研究纳入ChiCTR-OPN-16008526 和16009847两项研究中所有接受CD19 和CD22 CAR-T治疗的R/R侵袭性LBCL患者，分为C+P组（维持治疗接受西达本胺口服每日5mg和PD-1抑制剂每3周静脉给药）和对照组（未接收CAR-T后维持治疗）。未降低干扰因素，还进行了1:1倾向性评分匹配（PSM）以平衡两组的协变量。
基线特征和PSM
C+P组有52例患者，包括26例仅接受CAR-T细胞治疗 (定义为A组)和另外26例接受ASCT+CAR-T细胞治疗 (定义为B组)。C+P组的所有患者至少具有以下特征之一:高危、疾病体积大、高IPI、LDH升高、疾病晚期、结外受累和TP53改变。将同期未接受CD19/22 T后后细胞维持治疗的患者作为对照组，与C+P组1:1最佳配对PSM后，选择52例患者作为匹配对照组。
表1提供了PSM匹配对照组和C+P组之间基线特征的综合比较。PSM后，协变量无显著差异，证实PSM成功平衡两组基线特征的分布。几乎所有患者都处于晚期(两组均为96%)且多次复发(对照组87%的患者和C+P组85%的患者在CAR-T细胞输注前接受过超过三线治疗)。TP53破坏(包括基因突变和缺失)的检出率分别为40%和35%。
两组的生存结局
PFS影响因素的单因素和多因素分析如图1所示。单因素分析显示，ASCT合并序贯CD19/22 CAR-T细胞输注(ASCT+ CAR-T细胞治疗)、接受C+P治疗以及对CAR-T细胞治疗的反应是显著影响因素；桥接治疗有相关趋势(HR=0.52，p=0.069)。选择上述四个因素以及TP53破坏纳入多因素分析模型，分析显示，C+P治疗(HR=0.06，P<0.001)和CAR-T细胞治疗反应与PFS显著相关，而ASCT+ CAR-T细胞治疗(HR=0.51，p=0.098)和TP53破坏(HR=1.84，p=0.084)与PFS轻微相关。
C+P组的PFS和OS显著优于对照组(图2A-B)， 5年PFS率为77%，OS率为89%，而对照组的5年PFS率为46%，OS率为59%。为评估C+P治疗对不同高危因素患者的影响，PFS结果如图2C-I所示。C+P治疗显著延长TP53破坏和非TP53破坏患者的PFS (P=0.0201和P=0.0102)。对于接受ASCT+ CAR-T细胞治疗的患者，C+P组的5年PFS率相对较高但无统计学差异(83% vs 68%，P=0.3525)，但对于未接受ASCT的患者，C+P治疗显著延长PFS (5年PFS为72% vs 24%；P<0.0001)。对于CAR-T治疗的反应，两组间CAR-T治疗后达到CR的患者之间PFS无显著差异，而对于CAR-T治疗后达到PR或PD的患者，C+P治疗显著延长PFS (PR和PD患者均为P<0.0001)：对照组PR/PD患者PFS不超过1年，而C+P组5年PFS分别为85%和40%。
C+P维持治疗的影响
表2总结了C+P组患者的人口学和临床特征。CAR-T输注与首个疗程C+P治疗的中位间隔时间，A组（仅CAR-T）为2.3个月，B组（ASCT+ CAR-T）为3.1个月。A组给药时间中位数为16.6个月，B组为12.2个月。两组PD-1单抗的中位累积剂量为950mg。数据截止时，A组26例患者中有12例(46.2%)获得CR，其中9例实现mCR（维持CR，即患者在CAR-T细胞治疗后达到CR，并在C+P治疗期间维持CR而无进展）, 2例实现ctDNA阴性CR, 1例通过PR实现CR(图3A)。B组26例患者中有17例(65.4%)达到总体缓解（OR），其中10例mCR, 5例PR/PD转为CR, 2例PD转为PR(图3A)。A组和B组最佳ORR分别为53.8%和69.2%，总体ORR为61.5% (图3B)。中位随访26.5个月，两组均未达到中位PFS和OS：A组和B组1年PFS分别为75.0%和90.9%，1年OS率分别为90.9%和95.2% (图3D-E)。入组时达到OR的患者的ORR (73.7% vs. 28.6%，p=0.0045)明显优于未缓解（NR）组(图3C)：与入组时未达到OR的患者相比，OR患者的PFS (p=0.0114)、OS (p=0.0267)、1年PFS (p=0.0001)和1年OS (p=0.0009)也显著更长(图3F-G)。此外，在C+P治疗期间达到最佳OR的患者与未缓解患者相比，PFS (P=0.0024)和OS (P=0.0166)更优越(图3h-I)。
C+P治疗的患者中基因亚型的预后影响
C+P组52例患者中有35例检测到重要突变，使用LymphGen基因亚型分类，包括原始的6种亚型(MCD、N1、A53、BN2、ST2和EZB)和另外3种亚型(NA[携带基因突变，但无法分类]、重叠[存在≥4个高频基因突变]和无突变[没有可检测到的基因突变])(图4A)。重叠亚型患者的生存状况最差，中位PFS为8个月，而其他亚型的中位PFS和OS均未达到；值得注意的是，A53亚型生存时间第二短(图4B-C)。为研究A53和重叠亚型对预后的影响，将生存较好的亚型分为非A53亚型，其PFS (p=0.0077)和OS (p=0.0003)均长于A53亚型；与重叠亚型相比，A53亚型的PFS也相对较长(p=0.2796)(图4D-E)。对于最佳ORR，非A53组的ORR明显优于重叠组(p=0.0031)，且从非A53组到A53组和重叠组呈下降趋势(图4F, p分别=0.1205和0.2208)。由于西达本胺对组蛋白去乙酰化的表观遗传学调控作用，因此研究了EZB亚型，因其涉及许多组蛋白去乙酰化过程相关基因，包括KMT2D和CREEBP。将EZB外的所有可分类亚型合并为非EZB组，并将EZB、非EZB和NA亚型进行比较。EZB亚型患者的PFS和OS长于非EZB亚型(p分别为0.1444和0.1085)，但EZB亚型患者与无突变患者之间无显著差异；与非EZB患者相比，无突变患者的OS相对较好 (p=0.2106)(图4G-H)。对于最佳ORR, EZB组和无突变组之间存在显著差异(p=0.0096)，EZB组和非EZB组之间存在显著差异(p=0.0005)，表明EZB亚型患者可能极大地受益于C+P治疗 (图4I)。
C+P治疗的患者中缓解和生存的预测因素
分析了临床特征对52例患者ORR和PFS的影响(图5A-B)。
C+P治疗期间的最佳ORR与结外病变(OR=0.12，P=0.027)、非A53亚型(OR=7.00，P=0.005)、EZB亚型(OR=32.14，P<0.0001)、入组时OR (OR=7.00，P=0.005)和长期使用西达本胺治疗(>7.2个月)(OR=15.00，P=0.002)显著相关。此外，较高的PD-1抗体累积剂量(≥500mg)对ORR有显著影响的趋势(p=0.056)。
对于PFS，log-rank生存分析确定六个单因素有显著影响,包括年龄≥55岁(HR=4.29，p=0.016)、非A53亚型(HR=0.14，p=0.002)、CAR19剂量>3.2×106/Kg(HR=0.19，p=0.034)、入组时OR(HR=0.15，p=0.002)、西达本胺长期治疗(> 8.1个月) (HR=0.08，p<0.001)和积累PD-1单抗剂量>450mg(HR=0.19，p=0.008)。多因素分析显示，PFS与长期服用西达本胺(HR=0.05，p=0.008)、入组时OR (HR=0.09，p=0.034)和年龄≥55岁(HR=17.36，p=0.016)显著相关。
对CAR19和CAR22细胞动力学的影响
通过CAR转基因评估CAR-T细胞在患者PB中的持久性，并定义三个反应水平：持久，定义为在首个西达本胺疗程后，CAR-T细胞在患者的PB中持续超过1年；复发，定义为CAR-T细胞检测不到，但在西达本胺后再次上升，形成第二个CAR转基因高峰；无反应，定义为PB中CAR-T细胞持续减少，且在西达本胺后没有改善。A组25例可评估患者中有15例和B组26例患者中有5例实现CAR19对C+P治疗(长期和复发)的细胞动力学反应(图6B)；对于CAR22,A组17例可评估患者中有4例和B组21例患者中有1例实现细胞动力学反应(图6D)。值得注意的是，ASCT与CAR19无应答显著相关(OR=0.16，p=0.0042)，但与CAR22无相关性(OR=0.16，p=0.1524)。此外，CAR-T类型与CAR-T治疗的良好反应显著相关(OR=4.29，p=0.0086)，表明CAR-19可能从C+P治疗中获益更多(图6E)。
CAR19和CAR22在PB中的中位持续时间分别为7.0个月和2.7个月(p=0.0406)。由于CAR19表现出更好的持久性和动态响应，选择CAR19进行进一步分析(图6E)。分析了疾病相关临床特征对CAR19持久性的影响，结果显示，不合并ASCT的CAR-T治疗(HR=0.37，p=0.0055)和长期使用西达本胺治疗(HR=0.32，p=0.0044)显著相关(图6F-6I)。此外，较高剂量的CAR19 (>3.4 ×106/kg)呈更持久的趋势(HR=0.62，p=0.1667，图6H)。对这三种变量和一个临床重要因素(早线开始治疗)进行多因素分析，结果表明，CAR19的持续性与长期(>12.1个月)西达本胺治疗(HR=0.454，p=0.024)和CAR-T联合ASCT治疗(HR=2.363，p=0.014，图6J)显著相关。
治疗相关不良事件（TEAE）
C + P治疗最常见的TEAE为血液学毒性：10例患者出现白细胞减少和中性粒细胞减少(19.2%)，其中中性粒细胞减少是最常见的重度TEAE(9.6%)；此外贫血8例(15.4%)、血小板减少11例(21.2%)。胃肠道症状也很常见，12例(23.1%)患者出现腹泻。其他TEAE包括疱疹、发烧、疲劳和水肿。免疫治疗相关性肺炎和甲状腺功能减退各1例。所有不良事件均可通过停用西达本胺或根据症状治疗而得到治疗或缓解，未发生与死亡相关的不良事件。
总结
该研究纳入接受西达本胺和PD-1抑制剂作为维持治疗的52例患者并与对照组进行对比，中位随访26.5个月，C+P维持治疗的患者未达到中位无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)，预期2年OS和PFS率分别为89%和77%，优于对照组(p<0.001)。长期服用西达本胺和EZB基因亚型与西达本胺+PD-1抑制剂治疗后更好的反应密切相关。此外，长期给药与外周血中CD19 CAR-T细胞的持久存在和再激活显著相关。不良反应为中度和可逆，没有发生与治疗相关的死亡。
该研究表明，对于CAR-T细胞治疗失败高风险的侵袭性LBCL患者，西达本胺联合PD-1抑制剂维持治疗可以改善预后。还需要更大样本量的前瞻性、随机和比较研究来验证该发现。此外，对促成该组合潜力的生物学机制的研究还处于初步阶段，需要进一步的研究来指导其在后CAR-T时代的应用。
参考文献
Wang Z,et al.Combination of chidamide and PD-1 blockade in Refractory/Relapsed aggressive large B-cell lymphomas with high risk of failing CAR-T therapy.Int Immunopharmacol . 2024 Apr 13:133:112014. doi: 10.1016/j.intimp.2024.112014.