Hey guys，一名先前健康的27岁女性，目前使用电子烟，有1天的呼吸困难逐渐恶化史，伴有发烧、头痛、嗜睡和间歇性呕吐。她是全职妈妈，在家照顾孩子。值得注意的一个重要病史是，在她出现症状的前一天，她在乳房两侧注射了填充剂 。
在体检中，她表现出困惑、嗜睡和嗜睡，格拉斯哥昏迷量表为12/15（E3V4M5）。她呼吸急促，呼吸频率为24 每分钟呼吸次数；血压112/68 mmHg；心率115 每分钟心跳次数；在室内空气中的饱和度为89%。胸部检查显示，进入肺部下部的空气减少，她的乳房出现水肿和红斑，没有明显的可触及肿块。她的四肢肌肉力量在肋骨4+/5处减少。除此之外，没有出现局灶性神经功能缺损。其余检查正常。
任务1
描述图1中的胸片。
图1：胸片
答案1
胸部平片显示弥漫性肺泡混浊，间质标记增加，主要在周围和基底分布。双侧乳房阴影显示密度增加和充血。
室内空气中的动脉血气显示低氧血症，pH值为7.439，氧张力为65.1 mmHg，二氧化碳张力28.8 mmHg和19的碳酸氢盐 mmol·L-1。
实验室数据显示白细胞增多（13.7×109 细胞.L-1）和略低的钠水平（134 mmol·L-1）。表1列出了完整的初步实验室调查。
表1：初步实验室调查
任务2
她低氧血症的可能原因是什么？
答案2
年轻患者急性1型呼吸衰竭的原因包括：
• 感染，例如呼吸道病毒感染，包括严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（SARS-CoV-2）和导致肺炎的细菌感染；
• 吸入性，例如电子烟或电子烟使用相关肺损伤（EVALI）；和
• 乳房填充剂系统性栓塞。
由于她最近有乳房填充剂注射史，作者的临时诊断是乳房填充剂相关并发症。此外，她的症状在手术后不久开始，是全身性的，导致急性呼吸衰竭和神经系统变化。由于暴露于电子烟，EVALI被认为是一种可能的诊断，但乳房填充剂注射和症状发作之间的显著时间关系使EVALI不太可能成为本病例的首选诊断。呼吸道病毒病原体的严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2型聚合酶链式反应和快速多重聚合酶链式反应均为阴性。在通过补充氧气后，她在临床上稳定下来。
除了呼吸道症状外，她还表现出急性精神错乱状态。鉴于总白细胞升高的急性表现，感染性脑炎是有效的诊断之一。眼底镜检查没有发现乳头状水肿的迹象。她的尿液毒理学呈阴性。进行培养并开始使用经验性抗生素。血液培养和敏感性测试显示5天后没有生长 孵化天数。她的血清降钙素原<0.02 ng·mL−1。综合来看，这认为系统性细菌感染的可能性不大。
任务3
接下来的调查是什么来评估她的严重困惑状态？
答案3
对大脑进行对比计算机断层扫描（CT），以排除急性颅内病理，特别是任何伴有脑积水的占位性病变，从而规划后续调查，包括腰椎穿刺。
紧急安排了脑部和胸部的对比CT检查。神经影像学显示脑水肿伴脑回和脑沟缺失，无局灶性占位性病变。CT胸部显示弥漫性双侧磨玻璃影和实变，主要分布在上至中区，周围分布，未发现肺栓塞的证据（图2）。双侧乳房出现弥漫性皮下水肿和增厚，但无灶性聚集或脓肿迹象，提示有蜂窝组织炎变化。
图2：胸部对比增强计算机断层扫描显示弥漫性双侧毛玻璃样混浊，主要分布在周围的上部和中部区域。还发现双侧轻度胸腔积液。乳房组织双侧水肿，乳房组织增厚。
从未经许可的美容从业者那里获得的进一步信息显示，使用的填充剂是透明质酸（HA）。不幸的是，作者无法获得用于官方化学测试的填充剂样品。红斑和水肿的乳房组织可能是对HA的超敏反应的结果，发生在填充剂注射后24小时内 。细菌感染的可能性较小，因为这种情况通常发生在 注射后3-14天，CT胸部显示没有局灶性收集或脓肿。考虑到最近的乳房填充剂注射史，她的呼吸和神经症状被认为最有可能是由于HA填充剂注射的并发症。这可能归因于HA的全身炎症反应或非血栓性肺栓塞和脑栓塞。提供诊断性腰椎穿刺以排除感染原因，但未经患者同意。
任务4
下一个最合适的治疗手段是什么？
答案4
对于局部并发症：
• 热敷的应用（每次5-10 分钟，每1−2 h一次） 以及按摩以注射HA的区域；和
• 注射透明质酸酶（HA的拮抗剂）。
对于系统并发症：
• 治疗急性呼吸衰竭的支持性治疗；和
• 一种皮质类固醇，用于对抗可疑的全身炎症反应。
她被送入医疗高度依赖病房进行后续治疗。对双侧乳腺组织应用温压局部治疗；然而，令人遗憾的是，作者机构没有透明质酸酶。她接受了吸氧，随后，她没有呼吸急促，呼吸频率保持在 每分钟18，氧饱和度始终高于95%。无需进一步增加氧气支持。作者怀疑HA的全身炎症反应是其呼吸道和神经系统症状的原因，因此开始连续一周静脉注射氢化可的松100 mg，每天三次，一周后逐渐减少口服泼尼松的疗程，剂量为15 mg每日一次（0.2 mg·kg-1）超过3 周。在开始治疗后的第3天，她的意识水平有所改善，并且随着氧气需求的减少，她的临床症状继续改善。
入院时进行脑电图检查，发现非特异性全身节律性德尔塔波提示弥漫性脑病。由于作者的患者在临床上持续改善，因此没有进行进一步的研究（例如大脑的磁共振成像）。支气管肺泡灌洗显示泡沫状组织细胞与含含铁血黄素的巨噬细胞和红细胞背景中的一些淋巴细胞混合。油红O染色中性脂质阴性。微生物分析对细菌、分枝杆菌和真菌呈阴性。
患者在入院9天治疗后顺利出院。3个月的随访显示，通过正常的胸部X线片，她的症状完全缓解（图3）。
图3：随访3个月时的胸部平片
讨论
隆胸技术已成为一种常见的手术方式，有一系列可用的技术，包括植入物、填充剂、脂肪移植和皮瓣手术。在现有的技术中，乳房填充剂由于其微创性而越来越受欢迎。各种材料已被用作填充剂，包括石蜡、液体硅酮、聚丙烯酰胺水凝胶、聚亚烷基酰胺凝胶、聚甲基丙烯酸甲酯和HA。世界上使用最多的合成填充剂是HA。由于填充剂使用的增加，无论注射位置如何，关于填充剂注射并发症的报告在全球范围内越来越多。
已知由不同材料制成的乳房填充剂会引起局部和全身并发症。局部并发症包括填充剂迁移、感染、血肿或注射部位的肿块和结节。最常见的系统性并发症来自硅胶乳房填充剂，也称为硅胶栓塞综合征（SES），患者通常表现为呼吸和神经症状。注射HA后的呼吸系统相关并发症很少报道。Han等人报道了5例非血栓性肺栓塞病例和2例HA注射后弥漫性肺泡出血病例。尽管文献中报道了一些注射HA后呼吸相关并发症的病例，包括阴道注射、面部丰容和关节内注射，但没有一例是在注射乳房填充剂后发生的。据作者所知，目前尚无注射HA后神经系统相关并发症的报告。作者在报告中证实了一例乳房注射HA填充剂后相关的肺部和神经系统并发症。
当美容手术在批准的医疗机构之外进行时，并发症的风险会增加。在作者地区，未经许可的美容院进行非法手术的盛行率正在上升，这些美容院通常在没有严格监管的社交媒体上推广。根据作者当地的规定，填充剂注射应由注册医生在批准的环境中进行。在家里或未经批准的地方进行这些程序是违法的，可能会被处以罚款和/或监禁。尽管如此，通过社交媒体广泛传播不受监管的信息以及作者地区缺乏严格执法仍然是重大挑战。
在作者的报告中，作者的患者的症状可能是由于注射HA乳房填充剂引起的并发症。这一诊断是基于她的症状发作和她最近的HA乳房填充剂注射史之间的时间关系做出的。与SES类似，症状的发作通常在注射后24小时内开始 。HA相关并发症的呼吸道症状通常是非特异性的，包括急性呼吸困难、咳嗽和发烧，导致急性1型呼吸衰竭。因此，准确的临床敏锐度对于排除具有类似表现的其他情况至关重要，例如，吸入性损伤，如EVALI和病毒性肺炎，包括新冠肺炎，这些都在作者的患者中被合理排除。传统上，SES和HA肺部相关并发症表现为两种不同的临床模式：第一组主要有呼吸道症状，第二组有呼吸道和神经系统症状。这在作者的病例中得到了很好的体现，因为患者表现出急性混淆状态和急性呼吸衰竭。脑电图显示广泛的节律性三角波，提示弥漫性脑病。然而，由于广义节律性δ活动（GRDA），以前称为额部间歇性节律性Δ活动（FIRDA），是脑电图中的一种非特异性发现，具有各种可能的病因，包括毒性、代谢性、感染性、肿瘤性和癫痫性实体，因此对这些病因进行谨慎评估至关重要。在作者的案例中，尿液毒理学为阴性，实验室调查没有提示其他代谢原因。
填充剂栓塞综合征（硅胶或HA）的发病机制仍然难以捉摸，有两种主要理论被假设：机械性阻塞和生物化学损伤。据推测，机械阻塞机制是由于将填充材料直接注射到微血管中，导致静脉毛细血管中的微栓塞，最终滞留在肺血管床中，导致急性呼吸衰竭（即非血栓性肺栓塞）。一项研究还证明了注射填充剂后肺动脉和右心室扩张的证据，而影像学上没有血栓形成的证据，进一步支持了这一假设。指向机械阻塞理论的其他证据是在尸检期间检测到肺血管中的微硅栓塞。此外，尸检大脑活检显示大脑物质中有微小碎屑，这表明硅树脂的微小颗粒已经进入大脑，导致症状。微栓子可通过心脏或肺内从右向左分流或直接通过肺毛细血管床进入体循环，导致全身表现。然而，在个别病例中，患者出现神经系统症状，没有任何肺部症状或心脏缺陷，这与这一理论相悖。因此，提出了一种生化或炎症损伤途径。症状出现的延迟表明，有一种中间生化物质负责病理变化。一项研究表明，填充材料在多个器官中引起炎症和肉芽肿，包括心肺、肾、肝和胃肠器官。注射的物质会引发涉及多个器官的全身炎症反应。这种机制可以解释呼吸系统症状和神经系统症状，特别是当表现不符合栓塞性中风模式时。确切的生化反应尚不确定，但有有限的证据表明，填充材料会在免疫系统和凝血级联中引起反应链。
HA相关并发症的治疗包括局部乳房刺激的治疗。可以进行温压和按摩来缓解局部刺激。HA拮抗剂，如透明质酸酶，可以局部注射以拮抗HA的局部作用。不建议进行局部清创术和手术提取乳房填充剂，因为这会进一步夸大系统介质的释放。重要的是要支持患者为呼吸衰竭补充氧气，并排除其他可能的鉴别诊断，因为这种情况是非特异性的，可能会模拟这种情况。据文献报道，皮质类固醇的使用有利于降低SES和HA相关肺部并发症的严重程度。考虑到疑似全身炎症反应是潜在的发病机制，服用类固醇似乎是合乎逻辑的，旨在抵消这种反应。然而，需要注意的是，关于皮质类固醇在这种情况下的使用的文献仍然很少，而且未知。有些病例在泼尼松之前先静脉注射甲基强的松龙，而有些病例则单独注射泼尼松。
总之，由于乳腺填充剂在作者地区的使用越来越普及，作者应该更多地意识到HA相关的并发症。
参考文献
1. Sim ITY, Kho SS. A hypoxic young lady in an acute confusional state. Breathe (Sheff). 2024 Mar;20(1):230159. doi: 10.1183/20734735.0159-2023. Epub 2024 Apr 9. PMID: 38595935; PMCID: PMC11003521.