问诊分析:这个肺结节有些难,到底会是什么性质?
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前言:肺结节性质的判断其实若是纯磨,相对容易,真错判建议随访,实际上是肿瘤性质也不会耽误病情;真的是实性的结节,若影像表现不典型,则从风险角度考虑,依病灶位置与病史再来综合考虑。有时候病灶是囊腔型或既不太纯,也不太实,随访又怕恶性风险并不是很低,手术又怕是良性白切一刀,这种结节确实比较纠结。今天分享的这位结友,其肺结节先在当地某省级省会所在市的中医院看的,给了不模棱两可的意见,再到某国内最著名的医院之一复查,也是可能这样,可能那样。网络问诊我,我也很难定到底是良性还是恶性,你觉得会是什么性质呢?
病史信息:
基本信息:
女 42岁。
主诉:
发现肺部结节10余天。
现病史:
患者女性,近期在某市中医医院A医院体检行胸部影像检查,结果发现肺部结节(2024-02-03报告),该院建议就诊某大学附属医院B医院胸外科看是否手术,B医院建议手术。患者有时心里感觉有点心慌、心烧,无其他不适,现为进一步咨询来诊。
希望获得的帮助:
请叶主任帮我看看我这个结节是不是应该马上手术?是不是已经很严重了呢?是炎症的可能性大吗?这个混磨的实性比大概是多少呢?如果随访色话,最好间隔多久呢,谢谢您!
影像展示与分析:
先看A医院2024年2月的报告:
报告说混合磨玻璃结节,肿瘤性病变待排,请结合临床。等于没有说,既不考虑是,也不排除是肿瘤。
再看某国内最著名医院之一C医院的2024年3月的影像报告:
报告是结节影,炎性打问号,其他待排,结合临床抗炎后复查。道理是对的,方向也是这样,但从诊断的倾向性上来说,也是没有给出。
再看病灶的影像:
病灶出现,磨玻璃密度,部分在空腔样的周围密度较高。
空腔样病灶原来是扩张的支气管;密度增高影围绕着支气管生长的,密度较高。
病灶表面显得毛糙,部分区域似有短毛刺征;扩张的支气管内壁较为光滑,病灶整体的边缘不光滑,密度也不均匀。
部分管壁周围是偏实性的密度,病灶表面毛糙。
密度杂乱,也有磨玻璃成分,表面不平。
上图层面天蓝色箭头示病灶轮廓总体虽较清,但瘤肺边界稍显不清,粉色箭头所指处又是密度偏高,与病灶似乎不是一体的。
前图显得不是一体的应该是上图桔色所指的血管可能性大,但前图显示管壁略毛糙。病灶在此层是磨玻璃密度,缺乏膨胀性,轮廓与边界不太清楚。
边缘区域是磨玻璃密度,邻近血管没有明显受病灶影响而改变走行。
冠状位上显示病灶混合密度,支气管扩张以及靠纵隔侧管壁密度高,胸肋侧更像混合磨玻璃密度。
扭曲的扩张支气管,管壁周围密度显得过高,与平常肿瘤的磨玻璃不太符合。
但此矢状位这个视角看,病灶又是磨玻璃密度的,而且整体轮廓较清。
扩张的支气管周围密度较高。
有小血管进入,围着支气管一圈密度都有增高。
细支气管分叉,上图见部分支气管管壁密度偏实性,而也有少许是淡磨玻璃密度。
支气管内壁光滑,没有截断或堵塞。
我的回复:
左下这个病灶乍一看像是混合磨玻璃结节,但我觉得在连续层面看,开始似囊腔的是扩张的细支气管;而且密度高的部分主要是扩张的支气管管壁处为主;病灶邻近的血管有走行,但没有明显被病灶牵拉过去。而若是肿瘤性质的,这种密度且造成细支气管扩张的话,应该对血供的要求比较高,血管有进入或形成血管弯征更符合些。整体瘤肺边界也不是很清楚,鉴于影像上不是典型恶性,再加上发现时间还不长,个人想法是再缓缓,先口服消炎治疗10-12天,之后过8-10周左右再复查左下叶靶扫描看看细节影像信息,到时候再决定比较稳当些。意见供参考!
感悟:
这个病灶逐层看了以后,虽然有的层面有磨玻璃成分,表面也不平,细毛刺也有,部分边缘毛糙,微小血管进入也有。但关键是如果用肺癌来解释,病灶的收缩力与细支气管扩张牵拉的程度不相符,与只是微小血管进入以及邻近血管没有形成血管弯征也不符合,密度高的成分围着扩张的支气管管壁也不符合,再者磨玻璃成分密度过淡,瘤肺边界不够清晰。我的想法基本上倾向局部支气管扩张伴慢性炎与纤维增生,恶性可能性较小。但要保证不是恶性,我也下不了这个决心。所以手术先暂缓,先消炎后再过段时间复查靶扫描对比是恰当的。