前言：我们都知道病理结果的准确性以及分期的准确性是判断肺癌预后以及是否需要辅助治疗的最重要依据。但临床上并不一定总是能做到非常准确，分期不足或病理诊断不一致性是客观存在的！今天分享的这个病例早在第一次查出病灶时就已经是非常典型的浸润性腺癌的表现，延误了治疗，后来到手术时发现有淋巴结转移。但今天之所以拿这个病例为例来说事，我倒不是着重关注延误治疗这事，而是淋巴结转移方面想到的更为严重的事情。不是单一病例，而可能存在一个群体！

病史信息：

基本信息：

男性，39岁。

疾病：

右肺上叶前段部分实性结节高危；余两肺多发。

患病时长：

大于半年

已就诊医院科室：

某国内著名医院 胸外科（肺外科）

希望获得的帮助：

请叶主任诊断，病历描述部分是本地医院给的诊断。22年的Ct是在急诊拍的。

影像展示与分析：

先看2022年12月时的病灶：

右上叶混合磨玻璃阴影，灶内实性成分明显，密度杂乱；磨玻璃部分瘤肺边界清，整体轮廓清楚；灶内支气管扩张，部分似有不完全截断似的；灶内血管穿行，并异常增粗。这是非常典型的浸润性癌表现，不能耽误，不能随访，应该抓紧手术的。可惜当时医院告诉他刚好新冠期间，说过一年就会好了的。

再看2024年复查时我截图回复结友的图像：

右上病灶没有任何好转，灶内实性成分增加进展，支气管扩张僵硬，血管穿行及异常增粗。没有等来病灶的吸收消失，而是异常典型的浸润性腺癌，并有进展。

左上肺尖另有磨玻璃结节，轮廓较清，密度较低，也是肿瘤范畴的，但目前风险还小，能随访。

再来看主病灶连续层面的影像：

病灶出现，磨玻璃密度，有血管穿行，轮廓清楚，瘤肺边界清，灶内密度欠均匀。

边缘不平有毛刺，灶内有支气管扩张，密度显杂乱，轮廓与边界清。

血管穿行明显，表面浅分叶，邻近胸膜略有牵拉。

实性成分增多，灶内支气管僵硬，轮廓与边界清楚。

实性成分占比较大，与灶内血管分界不清，表面毛刺，轮廓与边界清。

上图层面已经基本上是实性密度，根本分不出血管与肿瘤的实性区别。边缘毛糙毛刺，轮廓与瘤肺边界清，风险已经很大了。

分叶征，毛刺征，混合密度，实性成分多，膨胀性与收缩力都有。

近叶间裂处有牵拉，表面有毛刺，轮廓清。

边缘部分也是实性成分占比高，毛刺明显。

我的意见：

右肺上叶红色的是浸润性腺癌，实性成分已经比较多，建议尽快手术治疗，考虑右肺上叶切除加淋巴结清扫。蓝色的左肺尖的整体轮廓清楚，磨玻璃密度，也是肿瘤范畴的，但目前风险仍低，不典型增生可能性大，先随访。意见供参考！

术后反馈病理结果：

患者听从我的建议尽快在当地入院并进行了手术，病理是浸润性腺癌，微乳头占5%，腺泡型60%，乳头型15%，贴壁型20%，中分化，有神经侵犯，未侵犯胸膜，也无气腔播散。这不意外，肯定是浸润性的，而且必含非贴壁亚型，实性成分这么多，而且随访进展，有高危亚型在也正常，并可以理解。

关键是有第12组一枚淋巴结转移！转移也不奇怪，因为一是不纯且实性成分占比高，二是个头也大。但由此我想到的主要是下面感悟中的问题，值得大家深思。

感悟：

这位患者年纪这么轻，才39岁，虽然现在无法断定早1年多手术是不是就必定没有淋巴结转移，从而归到更早的1B期。但在影像如此典型的情况下，延误了1年多时间是可惜的，现在是2B期，长期预后可能会有影响。这样的情况不单提示我们的结友查出肺结节要重视，尤其是不纯的，混合密度的绝不能掉以轻心。但他的病理报告示第12组一枚淋巴结转移，而其他的均阴性，揭示了一个更值得我们重视的问题：手术标本切下来后淋巴结取材完整性重要性。患者所在的医院病理科或胸外科还是非常仔细规范的，专门取材并标注出了第12组淋巴结。而在临床实践中，许多时候许多医院并不总是能针对第12组淋巴结专门取材，往往是医生清扫并标注纵隔与肺门淋巴结，以及肺叶支气管根部淋巴结，而病理科取材自己再会取肺叶标本上其他可能有的支气管周围淋巴结。我在想，第12组或第13组淋巴结没有专门去解剖出来并进行病理检查的情况是常见的。包括我们自己也不总是能去专门解剖出肺内各组淋巴结。当然有时并不总是有肺内淋巴结的肿大，或能取到。假定今天这个病例没有取第12组淋巴结，那么分期便是1B期，显然就存在分期不足的情况，是影响术后辅助治疗给予与否的。也会在统计不同分期中治疗效果时干扰影响1期患者的效果、拉低真正1期患者的疗效。当然是否真的显著影响这类真正2B期非小细胞肺癌的长期预后仍不好说，或许待期有检出转移再治疗总体的预后影响不会太大。这有待针对此类分期不足群体的研究，但在现实中几乎是不可能的，因为术后淋巴结没有转移，此后有远处转移或复发，怎么确定转移淋巴结的遗漏是难以实现的。