摘要:术中微导管能否塑造成一个合适的形状,往往决定着能否成功超选动脉瘤,因此微导管塑形至关重要｡实际临床应用中,动脉瘤朝向及位置､载瘤动脉形态､微导管型号等对微导管的塑形有直接影响｡作者总结了近年来国内外研究者针对不同位置及朝向的动脉瘤利用三维打印技术或虚拟现实技术及不同微导管型号进行微导管塑形的方法,为今后临床工作提供参考｡

摘要:颅内动脉瘤(IA)破裂导致蛛网膜下腔出血的致残率和致死率较高,而血管分叉部是IA的高发部位｡然而,由于较特殊的解剖结构与血流动力学异常,分叉部IA的治疗通常具有挑战｡近年来,血管内治疗已逐渐成为IA治疗的主流选择｡传统的血管内治疗分叉部IA常需多装置或高难度技术辅助,存在不良预后发生率较高的可能｡目前,有较多专门针对分叉部IA的新型治疗装置的开发与应用,但其治疗原理､治疗效果均有差异｡因此,对目前新兴的血管内治疗分叉部IA的治疗装置以及临床效果进行综述很有必要,能够为今后的临床治疗选择提供参考。

颅内动脉瘤的人群患病率为3. 2%,破裂所致蛛网膜下腔出血的危害性高,总病死率为28% ~67%｡血管分叉部易形成颅内动脉瘤,占整体颅内动脉瘤的26. 0% ~ 64. 7%,且极易破裂,约占整体破裂颅内动脉瘤的60%｡目前,分叉部颅内动脉瘤的治疗主要有外科夹闭和血管内治疗,外科夹闭虽有较为确切的效果,但其创伤较大,术后恢复时间较长｡随着近年来血管内治疗新装置的应用与发展,血管内治疗已逐渐成为分叉部颅内动脉瘤的主流治疗选择｡分叉部颅内动脉瘤的传统血管内治疗以弹簧圈栓塞为主,但常需联合多枚支架或球囊｡由于多装置治疗在载瘤动脉中占位较多,易引起缺血并发症,而需在围手术期进行抗血小板聚集药物治疗,所以有时无法有效处理破裂颅内动脉瘤｡因此,分叉部颅内动脉瘤的治疗仍需技术的进步与器械的更新｡

近年来,出现了针对分叉部颅内动脉瘤的瘤内扰流装置及结合多种技术的新装置,笔者对分叉部颅内动脉瘤血管内治疗新装置的研究进展综述如下｡

1 致密栓塞

1. 1 pCONUS装置

pCONUS装置(Phenox,德国)共两代｡第1 代pCONUS装置由1 个支撑近端血管的支架结构及4 片叶状支架共同对栓塞提供支持保护,该装置中心有6 条尼龙纤维可对瘤颈提供有力支持｡第2 代pCONUS装置是在第1代的基础上去除了尼龙纤维,将4 片叶状支架增至6 片并将其连接于一根中央支线,以提升装置的稳定性与灵活性;而第2代pCONUS HPC装置是在第2代pCONUS装置的基础上增加了表面亲水涂层,以降低血栓危险性｡Krupa等对8 项使用第1 代或第2 代pCONUS装置治疗分叉部颅内动脉瘤的研究进行荟萃分析,纳入198 例患者共200 个分叉部颅内动脉瘤(48个破裂),手术相关并发症发生率为17. 3%(95% CI:10. 0% ~ 26. 2%),其中血栓栓塞占72. 7%(24/ 33)､支架内血栓形成占9. 1%(3/ 33)､手术相关出血性并发症占6. 1%(2 / 33)､支架突入载瘤动脉占6. 1%(2 / 33)､夹层占3.0%(1 / 33)､缺血性卒中占3. 0%(1 / 33);术后即刻完全闭塞率46.8%(95% CI:33. 3% ~ 59. 0%),瘤颈残留率32.9%(95% CI:20. 8% ~ 45. 0%),瘤体残留率20. 3%(95% CI:10. 6% ~ 31. 4%);159例于术后3 ~ 6个月行影像学随访,完全闭塞率55. 0%(95% CI:43. 7% ~65. 6%),瘤颈残留率29. 0% (95% CI:19. 4% ~39.4%),瘤体残留率16.1% (95% CI:8. 7% ~25. 0%)｡该荟萃分析结果表明,pCONUS装置治疗颅内动脉瘤的并发症发生率较高,安全性有限｡目前,需要开展更多针对pCONUS的临床研究,尤其需要对第2 代pCONUS装置､第2代pCONUS HPC装置的疗效进行验证｡

1. 2 pCANvas装置

pCANvas装置(Phenox,德国)为pCONUS 的升级装置,二者不同之处在于pCANvas装置的远端叶片表面有一层生物相容性膜,可在阻止血流进入颅内动脉瘤的同时减小弹簧圈脱入载瘤动脉的风险｡Lylyk等对使用pCANvas治疗的17 例患者共17个未破裂分叉部颅内动脉瘤进行分析,术后即刻造影显示15 个瘤体残留,2 个瘤颈残留;术后24 h造影显示2个完全闭塞,13个瘤体残留,2个瘤颈残留;术后随访3. 0 ~ 10. 0个月(中位随访6. 1个月),16 例患者完成了影像学随访,其中5 个完全闭塞,11 个瘤体残留;术后中期随访的中位时间为18. 2个月,14例患者完成了影像学随访,其中8个完全闭塞,3 个瘤体残留,3 个瘤颈残留;截至术后38个月随访显示,共7例患者需再治疗;术后10 个月时发现1例患者发生了治疗相关并发症,为装置移入瘤内,其原因可能为血流对装置生物相容性膜的水锤效应以及相对较短的装置支架主干导致装置摩擦力较低,二者共同作用使装置移位,经过治疗后,动脉瘤成功栓塞,但有瘤颈残留｡该项研究表明,单独使用pCANvas装置闭塞效果欠佳,仍应将其作为辅助栓塞装置｡另外,由于摩擦力过低等原因,该装置难以长期锚定于目标位置,装置上方形的生物相容性膜并不能为圆形瘤颈提供有效覆盖,难以有效阻止血液流入动脉瘤,而其边缘的血液乱流也增加了血栓形成的风险｡因此,仍需进一步优化pCANvas装置并评估其疗效｡

1. 3 Barrel 血管改造装置(vascular reconstruction device,VRD)

Barrel VRD(Medtronic,美国)中央的凸起结构可提供较好的瘤颈覆盖效果,且可稳固地对瘤内弹簧圈提供支撑,其两个螺旋形铰链能使该装置适应复杂的解剖学结构并与分叉部动脉瘤更好地结合,因此,该装置不仅可替代双支架辅助栓塞,其独特的扩张结构还有利于对瘤体内残留大弹簧圈的动脉瘤进行有效再治疗｡Gory 等对应用Barrel VRD辅助栓塞治疗的分叉部颅内动脉瘤进行多中心分析,研究纳入19例患者共19个分叉部动脉瘤,其并发症发生占比为1 / 19,为轻度缺血性卒中伴左侧偏瘫及出血性转化;术后即刻造影显示,颅内动脉瘤完全闭塞占比为8 / 19,瘤颈残留占比为5 / 19,瘤体残留占比为6 / 19｡19例患者完成了术后随访,影像学中位随访时间为12 个月,完全闭塞占比为12 / 19,瘤颈､瘤体残留占比分别为3 / 19､4 / 19,未观察到载瘤动脉狭窄或装置移位;改良Rankin 量表(mRS)评分0､1 分分别为16､2 例,仅1 例mRS评分> 2分,该例患者在术后9 个月时因髋关节置换手术并发严重卒中,遗留右侧肢体运动障碍｡由于梗死位于治疗血管附近,考虑与Barrel VRD治疗相关｡因此,Barrel VRD能够对颅内动脉瘤栓塞进行辅助,且疗效尚佳,另一优势为能有效治疗需再治疗的分叉部颅内动脉瘤,但该研究结果还需大样本数据进一步验证｡

1. 4 Comaneci和Cascade临时辅助装置

永久置入支架辅助栓塞的方法能有效处理分叉部颅内动脉瘤,但依赖抗血小板聚集药物的辅助,并且难以处理破裂颅内动脉瘤｡Comaneci装置(Rapid Medical,以色列)为临时辅助栓塞装置,是由12 根镍钛合金网丝编织而成的网状结构,远端有一段长度为7 mm的可弯折端,便于其导入体内,其治疗分叉部颅内动脉瘤的基本原理与支架辅助相同,可置于载瘤动脉以覆盖瘤颈,并在不影响栓塞过程的前提下对弹簧圈提供保护,防止其突入载瘤动脉,特殊之处在于栓塞后该装置可被移出体外,降低了对抗血小板聚集药物的依赖性｡Sirakov 等对118例患者共118个破裂颅内动脉瘤应用Comaneci装置治疗的效果进行分析,置入及移出的成功率均为100%,术后即刻造影显示,动脉瘤完全闭塞率为70. 3%(83 / 118),瘤颈残留率为27. 1%(32 / 118),瘤体残留率为2. 5%(3 / 118);围手术期装置相关血栓并发症发生率为5. 9%(7 / 118),原因为装置远端血栓形成并发生脱落;装置相关载瘤动脉严重血管痉挛发生率为4. 2%(5 / 118);由围手术期并发症演变为永久并发症的发生率为2. 5%(3 / 118),其余患者预后良好｡该项研究随访结果显示,112 例患者完成了术后3､6个月的DSA随访,颅内动脉瘤完全闭塞率分别为72. 3%(81 / 112)和67. 0%(75 / 112)｡对比术后3､6个月的两次随访结果显示,进行性动脉瘤复发率为17. 0%(19/ 112),整体复发率为14. 3%｡Cascade(Perflow Medical,以色列)与Comaneci装置类似,但应用较少｡Comaneci临时装置辅助栓塞疗效较好,且对抗血小板聚集药物的依赖性低,利于处理分叉部破裂颅内动脉瘤,但仍需观察其远期疗效｡

1. 5 血管内夹闭装置(endovascular clip system,eCLIPs)

eCLIPs(Evasc Medical Systems,加拿大)有独特的“脊柱-肋骨”结构,两组“肋骨”连接在“脊柱”上,其中一组“肋骨”用于将装置锚定在分叉部的流出血管,另一组更加密集的“肋骨”用于覆盖瘤颈,以防止弹簧圈突入载瘤动脉,同时利用血流导向作用降低血液对颅内动脉瘤的压力,提高颅内动脉瘤闭塞速度及闭塞率,该装置还具有刺激内膜生长的作用｡De Vries等对24 例未破裂分叉部动脉瘤患者应用eCLIPs 治疗的效果进行分析,其中45. 8%(11 / 24)的患者曾有过颅内动脉瘤栓塞治疗史｡该项研究结果显示,导丝刺破载瘤动脉所致死亡事件的发生率为4. 2%(1 / 24),术后即刻动脉瘤完全闭塞率为58. 3% (14 / 24),瘤颈残留率为25.0%(6 / 24)｡21 例(87. 5%)患者完成了术后影像学随访,中位随访时间为15. 8 个月,完全闭塞率为61.9%(13 / 21),瘤颈残留率为33. 3%(7 / 21),再治疗率为4. 8%(1 / 21)｡另有对13例患者13个分叉部颅内动脉瘤应用eCLIPs治疗的研究报道,共12例患者接受DSA随访,中位时间为19 个月(3 ~64个月),全部患者达完全或近全闭塞,再治疗占比为2 / 12,无明显并发症｡eCLIPs 存在一定的缺陷,一是适用条件较局限,仅适用于治疗载瘤动脉直径为1. 50 ~ 3. 25 mm的颅内动脉瘤;二是eCLIPs难以置入出瘤动脉角度曲折且解剖学结构复杂的颅内动脉瘤｡因此,eCLIPs治疗分叉部颅内动脉瘤的并发症发生率与致死率均较低,且因eCLIPs具有针对分叉部颅内动脉瘤的主要功能,其疗效较好,但适用条件局限｡

1. 6 PulseRider装置

PulseRider装置(Pulsar Vascular,美国)是一种镍钛合金材料的自膨胀式支架,对应分叉部不同的解剖结构,该装置有“T”型与“Y”型两类,且均有一个书页状结构,微导管可通过书页状结构进出颅内动脉瘤｡PulseRider装置具有可回收､重新定位､扭转的特点,以适应不同的血管环境,并可重塑血管分叉部,在对瘤颈提供支持的同时可在栓塞时保护分支｡与传统支架相比,PulseRider装置的金属覆盖率更低,将金属着重分布于瘤颈部分不仅加强了瘤颈的支持强度,还降低了对抗血小板聚集药物的需求｡Pranata 等对分叉部颅内动脉瘤应用PulseRider装置疗效评价的6 项研究进行荟萃分析,共纳入157 例患者,治疗了159 个颅内动脉瘤,并发症发生率为5%,术中破裂3例,血栓形成3例,血管夹层1例,迟发性器械内血栓1例,未发生相关死亡事件｡术后即刻动脉瘤完全或近全闭塞率为90%;治疗后6 个月随访,完全或近全闭塞率为91%｡因此,在保证安全的前提下,PulseRider 装置对分叉部颅内动脉瘤有较好的疗效,并且其特殊的可回鞘性及灵活性可使该装置在复杂的解剖学环境中发挥作用｡

1. 7 Nautilus装置

Nautilus(EndoStream Medical,以色列)是一种可进行瘤颈旁路移植术的装置,可提高分叉部颅内动脉瘤的完全闭塞率,并降低其再治疗率,该装置独特的“龙卷风”样结构可重塑瘤颈,降低后续栓塞操作的手术难度｡Nautilus为瘤内装置,在瘤内可提供较高的瘤颈覆盖率,且不占据载瘤动脉的空间,无需依赖抗血小板聚集药物,因而减少了出血并发症的发生风险｡Sirakov 等对应用Nautilus治疗的41 例共41 个分叉部颅内动脉瘤(23个破裂)进行分析,置入成功率100%,术后即刻动脉瘤完全闭塞率为73. 2%(30 / 41),瘤颈残留率为22. 0%(9 / 41),瘤体残留率为4. 9%(2 / 41);37 例患者完成了术后随访,影像学随访中位时间为158. 5 d,其完全闭塞率为94. 6%(35 / 37),瘤体残留率为5. 4%(2 / 37),且未观察到装置移位;术后缺血性并发症发生率为2. 4%(1 / 41),可能与微导管周围血液乱流有关;死亡3 例(7. 3%),但与装置及手术无关｡未来,尚需对Nautilus的长期随访结果进行研究｡

2 血流导向装置(flow diverter,FD)

FD治疗颅内动脉瘤的原理是通过减缓血流速度和减少血流压力以减轻瘤内负担,从而降低其破裂风险,并且可提供内膜生长的环境,促进新生内皮化,对包括侧壁巨大颅内动脉瘤在内的多类动脉瘤均可取得良好效果,但在分叉部颅内动脉瘤的治疗上应用却十分有限｡Diestro 等对54 例患者共54 个大脑中动脉分叉部颅内动脉瘤(4 个破裂)的FD应用疗效进行多中心研究,显示出血性并发症发生率为3. 4%(2 / 59);45 例患者完成了术后随访,影像学随访中位时间12 个月(3. 5 ~ 96. 0 个月),动脉瘤完全闭塞25个(55. 6%)､近全闭塞11个(24. 4%)｡Michelozzi等对29 例患者共30 个分叉部颅内动脉瘤应用FD的疗效进行分析,结果显示,发生并发症者7 例,其中2 例无明显症状,分别为轻微蛛网膜下腔出血及支架内血栓形成;5 例有明显症状,包括围术期并发症3 例(2 例预后良好､1 例为分支血管闭塞所致失语及偏瘫),远期并发症2 例(偏身感觉障碍,为FD 阻塞豆纹动脉所致)｡术后即刻颅内动脉瘤完全闭塞率为10. 0%(3 / 30),27 例患者(28 个动脉瘤)完成了术后3 ~66个月的影像学随访,颅内动脉瘤完全闭塞率为82. 1%(23 / 28)｡一项多中心研究报道了应用FD治疗的87 例患者共87 个分叉部颅内动脉瘤的效果,其中81. 6%(71 / 87)为未破裂动脉瘤,共11 例患者出现并发症,血栓性并发症发生率为8. 0%(7 / 87),有2例(2. 3%)于术后3 个月时仍存在症状;术后影像学中位随访时间为16. 3 个月(9. 1 ~27.9 个月),影像学随访率为89. 7%(78 / 87),颅内动脉瘤完全闭塞率为59. 0%(46 / 78),近似完全闭塞率为17. 9%(14 / 78),2 例患者需再治疗｡有研究表明,血栓性并发症的发生可能为因FD 覆盖分支血管而致堵塞,出血性并发症的发生可能为因导丝刺破了血管壁｡

综上,FD治疗分叉部颅内动脉瘤的术后即刻闭塞率较低,术后需较长时间才能达到预期效果｡FD装置易覆盖堵塞分支血管,金属密度较高,缺血性并发症发生风险很高,且由于需要抗血小板聚集药物治疗,并不能有效处理破裂颅内动脉瘤｡因此,目前临床并不常用FD治疗分叉部颅内动脉瘤｡

3 瘤内扰流装置

3. 1 WEB(Woven EndoBridge)装置

WEB(MicroVention,美国)是目前临床上最常用的瘤内扰流装置,为多根镍钛合金网丝编织而成的自膨胀密网结构,两端的网丝通过铂金显影标记收缩成笼状,专为治疗分叉部宽颈颅内动脉瘤设计,可置于瘤体内封堵瘤颈,并在瘤颈部进行血液扰流,使瘤内血流淤滞从而达到闭塞分叉部颅内动脉瘤的目的。不同于支架辅助,WEB装置仅小部分进入载瘤动脉,多数情况无需围手术期预防性抗血小板聚集药物治疗,便于有效治疗破裂颅内动脉瘤｡临床中,WEB可用于成人大脑中动脉分叉部､颈内动脉末端､前交通复合体或基底动脉分叉部顶端囊性宽颈动脉瘤,且适用于瘤体高度为3. 0 ~10. 0 mm和(或)瘤颈宽度≥ 4. 0 mm和(或)体颈比为1 ~ 2的颅内动脉瘤｡一项多中心研究对应用WEB治疗的671 例患者的683 个动脉瘤的效果进行分析,包括572 个分叉部颅内动脉瘤(144 个破裂),并发症发生率为21. 7%(124 / 572),与操作相关的并发症发生率为3. 7%(21 / 572),出血性并发症发生率为3. 0%(17 / 572),血栓性并发症发生率为8. 4%(48 / 572),病死率为3. 4%(17 / 483);术后即刻颅内动脉瘤完全闭塞率为43. 3%(238 / 550);术后影像学随访中位时间为11. 0个月,分叉部颅内动脉瘤完全闭塞率为85. 0%(364 / 428),需再治疗者占7. 2%(39 / 544)｡Zheng 等对13 项应用WEB治疗颅内动脉瘤的研究进行荟萃分析,共767例患者775个分叉部颅内动脉瘤,结果显示,总病死率为3. 5%(95% CI:1. 4% ~ 5. 6%),血栓性并发症发生率为4. 0%(95% CI:4. 0% ~ 6. 0%),出血性并发症发生率为1. 2%(95% CI:0. 2% ~ 2. 6%),总并发症发生率为4. 1%(95% CI:2. 7% ~ 6. 6%);术后5 ~24个月进行了中期随访调查,其中完全闭塞率为67. 3%(95% CI:59. 0% ~ 75. 5%),瘤颈残留率为13. 4%(95% CI:9. 8% ~ 17. 0%);术后19 ~ 36 个月进行了长期随访调查,其中完全闭塞率为69. 3%(95% CI:55. 7% ~ 82. 8%),瘤颈残留率为9. 9%(95% CI:5. 6% ~ 14. 2%)｡

因此,WEB 可在低并发症发生率及低致死､致残率的前提下对分叉部颅内动脉瘤进行治疗,并且还能安全有效地治疗破裂颅内动脉瘤,临床实践中WEB装置已成为处理分叉部颅内动脉瘤的主流选择｡

当颅内动脉瘤所在部位解剖学结构复杂时,WEB置入难度较大,释放时会出现位置不满意､贴壁差等情况,从而导致预后不良,遇到这种情况,不能通过单纯调整微导管来解决,可使用球囊辅助塑形､调整WEB在瘤内的位置以降低WEB置入难度,预防装置突出刺破血管或形成瘤颈残留｡基本操作方法为导入球囊至瘤颈以达临时充盈,将宽颈颅内动脉瘤变为窄颈,暂时封闭瘤颈及载瘤动脉,从而保护远端动脉｡球囊辅助塑形的适用条件有三,一为动脉分叉部与颅内动脉瘤之间成角,二为单纯WEB置入后仍有瘤颈残留,三为分叉部分叶状颅内动脉瘤｡Mihalea等应用WEB与球囊联合辅助技术治疗了10 例患者的10个分叉部颅内动脉瘤,均为解剖学结构复杂的未破裂动脉瘤,WEB 置入成功率为100%,术后8. 9个月(3. 0 ~ 18. 0个月)颅内动脉瘤完全闭塞占比为7 / 8,无不良事件发生｡同样,使用支架辅助也可有效解决上述问题｡Cagnazzo等对WEB 及支架辅助治疗的17 例患者的17个分叉部颅内动脉瘤(2 个破裂)的应用效果进行研究,共出现3 例术中并发症,但无临床症状;术后即刻,颅内动脉瘤完全闭塞占比为6 / 17,瘤颈残留占比为1 / 17,瘤体残留占比为10 / 17;16例患者完成了术后10. 4 (6 ~ 36)个月的影像学随访,完全闭塞占比为11 / 16,瘤颈残留占比为2 / 16,再治疗占比为3 / 16｡因此,当分叉部颅内动脉瘤解剖学结构复杂无法顺利置入WEB时,可考虑使用球囊或支架进行辅助｡

3. 2 CONTOUR 装置(cerus endovascular contour neurovascular system)

CONTOUR装置(Cerus Endovascular,美国)具有特殊双层碗状密网结构,可置于瘤颈部起到血流导向及瘤内扰流作用,还可以重塑动脉分叉部结构｡CONTOUR装置共有5 种可选择的尺寸,具体使用时基于颅内动脉瘤瘤体和瘤颈的最大直径进行选择,这使得其结构在人体内不易变形,能够较牢固地结合在瘤颈部｡此装置的另一特殊之处为可在术中重新回收｡Akhunbay-Fudge 等对CONTOUR装置治疗的11 例患者的11 个分叉部颅内动脉瘤进行了研究报道,均仅应用CONTOUR 装置｡结果显示,共发生2例围手术期并发症,分别为缺血性卒中及血栓形成,前者预后良好,后者出现头痛后遗症;术后即刻造影显示,11 例患者存在瘤体残留;术后6 周时,mRS 评分为0､1 分分别为9､2 例;术后6 个月时,4 例完全闭塞,4 例瘤颈残留,3例瘤体残留,仅1例患者因头痛mRS评分1 分;术后1年,完全闭塞占比5 / 9,瘤颈残留占比4 / 9,未出现装置移位｡CONTOUR装置的优点在于无需栓塞而仅需一个装置便可治疗分叉部颅内动脉瘤,术后疗效较好,残留瘤颈较小,有逐渐转为完全闭塞的可能｡另外,由于CONTOUR装置并不进入载瘤动脉,其对抗血小板聚集药物的需求不高｡

3. 3 NQS(Neqstent)装置

NQS 装置(Cerus Endovascular,美国)是CONTOUR的衍生产品,其基本结构为自膨胀式凹面镜形双层密网,该装置可置于瘤颈辅助栓塞颅内动脉瘤｡由于NQS 装置比CONTOUR 装置拥有更低的网格密度,其作用原理更偏向支架辅助栓塞｡目前缺少探究此装置的安全性以及有效性的大样本研究｡Diana 等对CONTOUR 及NQS装置治疗的15 例患者的15 个分叉部颅内动脉瘤(10个破裂)进行研究,其中CONTOUR治疗4 例,NQS治疗9 例,2 例因解剖学结构复杂而致置入失败;围手术期并发症3 例,1 例为轻微缺血性并发症,未造成神经功能损伤,2 例破裂颅内动脉瘤患者出现了严重血管痉挛;术后即刻造影显示,颅内动脉瘤完全闭塞占比12 / 13,瘤颈残留占比1 / 13;12例患者进行了影像学随访(术后1 ~ 215 d),完全或近全闭塞占比10 / 12,再治疗占比2 / 12｡

3. 4 Medina栓塞装置(Medina embolization device, MED)

MED(Covidien / EV3 ,爱尔兰)是一个记忆金属制成的三维分层结构的自膨胀装置,形成的分叶状结构在装置中心沿长轴排列,置入瘤内时膨胀为球状结构,可提供瘤内扰流作用｡MED 治疗分叉部颅内动脉瘤的原理有二,一为瘤内扰流原理,二为弹簧圈栓塞原理｡MED 有支架型和填充型两种,分别对应瘤内扰流及弹簧圈栓塞,填充型MED的结构更柔软,可在支架型MED置入后使用,仅使用支架型MED 也可有效治疗部分颅内动脉瘤｡Haffaf等对19例患者的20 个分叉部颅内动脉瘤(6 个破裂)的MED装置治疗效果进行研究,并发症发生率为20. 0%(4 / 20),血栓性并发症发生率为15. 0%(3 / 20),2例预后良好,1例出院时依旧有额叶综合征及左侧偏瘫｡MED 置入成功率为95. 0%(19 / 20),装置突出所致穿孔发生率为5.0%(1 / 20),由于选择了过大的装置导致其刺穿瘤壁｡术后即刻造影,显示颅内动脉瘤完全闭塞占比11 / 18,瘤体残留占比5 / 18;16 例患者完成术后6. 4(4. 9 ~ 7. 9)个月的随访,完全闭塞占比12 / 16,瘤颈残留占比2 / 16,复发占比2 / 16;15 例患者完成术后13. 5 ~ 21. 9(17. 7 ± 4. 2)个月的随访,完全闭塞占比12 / 15,近似完全闭塞占比3 / 15｡支架型MED的最小直径为6 mm,仅可处理直径> 6 mm的颅内动脉瘤,且对于部分患者,单MED装置并不能获得有效处理,而使用多枚MED 装置的费用又过高｡另外,若需再次治疗,填充型MED的弹簧圈栓塞装置会增加再次进入瘤内栓塞的操作难度｡因此,目前临床上已不再使用MED装置｡

3. 5 LUNA 动脉瘤栓塞系统(LUNA aneurysmembolization system,LUNA AES)

LUNA AES(Medtronic,美国)是一个自膨胀式卵圆形瘤内扰流装置,可置于瘤内并覆盖瘤颈,将颅内动脉瘤与载瘤动脉血流隔离,从而达到治疗目的｡研究报道,64例患者的64个颅内动脉瘤(49个分叉部颅内动脉瘤)应用LUNA AES,其中3 例置入失败,3例需联合其他方式治疗;8例出现并发症,4例为围手术期并发症(1 例为微导管刺破颅内动脉瘤导致出血,3例为缺血性,其中1例发展为永久后遗症),4例为远期并发症｡术后即刻造影显示,颅内动脉瘤完全闭塞率为18. 0%(11 / 63),瘤颈残留率为82. 0%(50 / 61);术后6个月有60 例患者完成影像学随访,完全闭塞率为81. 7%(49 / 60);术后12个月,59 例患者完成影像学随访,完全闭塞率为78.0%(46 / 59),4例需再治疗;术后36 个月,55 例患者完成影像学随访,完全闭塞率为79. 2%(42/ 53);3次随访的mRS评分平均值为0. 1分｡LUNA AES可对分叉部颅内动脉瘤进行有效处理,且有一定的安全性,但目前关于该装置的临床研究报道有限｡

4 结论和展望

综上所述,颅内动脉分叉部因其特殊的血流动力学增加了治疗难度｡既往对分叉部颅内动脉瘤的血管内治疗常需多装置处理,具有较高手术操作风险的同时还需应对术后潜在的缺血风险｡在血管内治疗快速发展的今天,越来越多的新装置提供了更多的选择｡FD虽在多类颅内动脉瘤治疗中取得成功,但受限于分叉部血流涡旋的特点,其血流导向效果并不理想｡多数瘤颈架桥及类支架辅助栓塞装置在分叉部颅内动脉瘤治疗上取得了一定的效果,但样本量有限,仍需大规模前瞻性试验进一步验证｡以WEB为首的瘤内扰流装置在当前分叉部颅内动脉瘤的治疗中应用较多,诸多临床研究取得了突破性进展,其适应证也不断扩展,或许能成为未来分叉部颅内动脉瘤治疗的主要选择｡期待着器械的更新与发展,使得分叉部颅内动脉瘤患者能够获得更好的神经功能预后｡