无需β受体阻滞剂!NEJM:心梗后用药策略或迎来新范式

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根据中国高血压调查研究结果,中国心衰患者约890万,其中射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)在心衰患者中占比接近50%。β受体阻滞剂是治疗射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)的重要基石之一,能显著改善HFrEF患者的预后。但既往支持这一结论的相关研究多开展于20世纪80年代,而在现下再灌注策略为主的时代,β受体阻滞剂似乎并不能显著降低患者死亡率。此外,目前也缺乏关于长期使用β受体阻滞剂治疗射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)疗效数据。

近日,《新英格兰医学杂志》(NEJM)发表了REDUCE-AMI试验结果,表明对于接受早期冠脉造影且左心室射血分数正常(≥50%)的急性心梗患者,相比于不使用β受体阻滞剂的患者,长期使用β受体阻滞剂并未降低复合风险(任何原因死亡或新发梗死)。

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截图来源:NEJM

该研究通讯作者之一,来自瑞典卡罗琳斯卡学院的Tomas Jernberg教授表示:“目前,急性心梗患者出院后通常都需要使用β受体阻滞剂,如美托洛尔或比索洛尔。根据我们的研究,对于小面积心梗且心脏功能仍正常的患者,约半数并未从中受益。研究结果对于未来临床实践是有意义的,或改变患者治疗策略

这是一项基于登记的、前瞻性、开放标签、平行组、随机临床试验,研究纳入了3个国家35个医学中心的5020例急性心梗患者,所有患者均接受过冠脉造影且左心室射血分数≥50%。研究人员以1:1的比例将患者随机分为两组,分别接受β受体阻滞剂(美托洛尔或比索洛尔)长期治疗,或不接受β受体阻滞剂长期治疗。

研究主要终点为全因死亡或新发梗死的复合终点。研究结果显示,中位随访3.5年间,无论是否长期接受β受体阻滞剂治疗,研究主要终点并未存在明显差异。其中长期接受β受体阻滞剂治疗的患者中7.9%(199/2508)发生主要终点事件,而不接受长期治疗的患者比例为8.3%(208/2512)(HR=0.96,95%CI=0.79~1.16,P=0.64)。

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▲两组主要研究终点(图片来源:参考文献[1])

次要终点为全因死亡、心血管原因死亡、心梗、房颤住院(主要诊断)和心衰住院(主要诊断)。研究结果显示,长期使用β受体阻滞剂并不能使次要终点累积发生率有所下降。

安全性方面,长期使用β受体阻滞剂和不使用的患者之间也无显著差异。

根据《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023》:不常规推荐使用β受体阻滞剂,除非患有β受体阻滞剂使用适应证的基础疾病或合并症(推荐强度:条件;证据质量:B)。该指南表示,β受体阻滞剂可能会降低HFpEF患者的心血管死亡风险,但还需要进一步研究。考虑到目前关于β受体阻滞剂的证据有限,不支持在没有适应证的情况下将其用于HFpEF的治疗。

“目前的研究仅限于小面积心梗的治疗,而非大面积心梗。患者不因就此自行停药,若有停药的需求,务必咨询主治医师”,Tomas Jernberg教授特别提醒道:“这主要是因为每位患者使用β受体阻滞剂的原因并不相同,部分患者可能是因为其他原因需要使用β受体阻滞剂;另外即使是需要停药,也是一个循序渐进的过程,骤然停用β受体阻滞剂可能会引起心悸等问题。”

参考资料

[1] Yndigegn T, Lindahl B, Mars K, et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2024 Apr 7. doi: 10.1056/NEJMoa2401479. Epub ahead of print. PMID: 38587241.

[2] KAROLINSKA INSTITUTET. Unnecessary use of beta-blockers after a heart attack. https://www.eurekalert.org/news-releases/1040457

[3]射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识制定工作组,周京敏,杨杰孚,等.射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023[J].中国循环杂志, 2023, 38(4):375-393.

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