手术部位感染是医院获得性感染的一种，可导致患者住院时间延长、治疗费用增加等问题，而通过控制患者血糖、改善营养状况、合理使用抗菌药物等措施可有效降低手术部位感染的发生率[1]。在上述诸多措施中，合理使用抗菌药物是重要环节。抗菌药物的不合理使用，不仅无法预防手术切口感染，还可能产生耐药菌株，甚至引发二重感染。因此，加强医疗机构手术预防使用抗菌药物的管理尤为重要。
为加强北京协和医院（下文简称“协和”）手术预防使用抗菌药物的合理规范，协和手术预防使用抗菌药物管理规范编委会根据国家卫生健康委发布的《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[2]，查阅国内外权威文献并结合医院抗菌药物目录、细菌耐药特点，制定了《北京协和医院手术预防使用抗菌药物管理规范（2023）》。本规范阐述了手术预防使用抗菌药物的目的、基本原则、药物选择、给药方案，并制定了协和手术和特殊诊疗操作预防使用抗菌药物的推荐方案，以期进一步推动我院抗菌药物的合理使用。
1 制订方法
2022年8月23日，协和手术预防使用抗菌药物管理规范编委会正式确立，确定了《北京协和医院手术预防使用抗菌药物管理规范（2023）》的总体框架和人员分工；组建了编写组、专家组、协调工作组。其中，专家组成员来自药剂科、感染内科、检验科、呼吸与危重症医学科、重症医学科、儿科、耳鼻喉科、放射科、妇产科、肝脏外科、骨科、基本外科、口腔科、临床营养科、麻醉科、泌尿外科、乳腺外科、神经外科、肾内科、消化内科、心内科、心外科、胸外科、血管外科、眼科、整形外科、医务处等。
编写组以“手术部位感染”“抗菌药物”“指南”“共识”为主题词检索了PubMed、Embase、中国知网、万方数据知识服务平台等数据库，检索时间为建库至2022年8月30日。此外，补充检索了国家卫生健康委、英国公立医疗系统、约翰斯·霍普金斯医院等权威机构发布的手术预防使用抗菌药物规范。通过对检索文献进行筛选、整合及分析，结合协和抗菌药物处方集、细菌耐药情况，编写组起草了规范内容，并于2022年9月26日完成初稿撰写。协调工作组两次征求专家组意见，编写组根据反馈意见对初稿内容进行修订，于2023年5月30日形成规范终稿。
2 主要内容
2.1 手术预防使用抗菌药物的目的
手术预防使用抗菌药物的目的是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染及手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。预防使用抗菌药物仅适用于部分Ⅰ类及以上切口类型的手术。术前、术后及其他抗菌药物的治疗性应用不属于本规范范畴。
2.2 手术预防使用抗菌药物的基本原则
抗菌药物的预防性使用应根据手术类型、创伤程度、可能污染的细菌种类、手术持续时间、感染发生风险和后果严重程度、预防效果等循证医学证据，以及药物对细菌耐药性的潜在影响和经济学评估等因素综合考虑。抗菌药物的预防使用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等预防手术部位感染的措施。
2.2.1 清洁手术（Ⅰ类切口）
手术区域为人体无菌部位且局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通的器官。此类手术部位通常无污染，无需预防性使用抗菌药物。但在下列情况时应考虑使用：
1
手术范围大、手术时间长、污染机会增加；
2
手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅手术、心脏手术等；
3
假体植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；
4
具有感染高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受组织、器官移植）、营养不良等。
2.2.2 清洁-污染手术（Ⅱ类切口）
手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术过程中可能污染手术部位引发感染，通常需预防性使用抗菌药物。
2.2.3 污染手术（Ⅲ类切口）
手术部位受到严重污染的手术，需预防性使用抗菌药物。
2.2.4 污秽-感染手术（Ⅳ类切口）
术前即已开始抗菌药物的治疗性应用不属于本规范范畴，但仍需注意术前、术中给药时机，并在术后恢复治疗性用药方案。
2.3 抗菌药物的选择
1
根据手术部位及路径、切口类型、可能感染菌种及其敏感性和医院内部流行病学特点、抗菌药物能否在手术部位达到有效浓度等因素综合考虑。
2
选择抗菌作用强、安全、使用方便、价格适当，以及国内外抗菌药物使用规范推荐的品种。
3
尽量选择单一药物，避免不必要的联合用药。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织和骨关节等经皮肤的手术，通常选用针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物；而结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性杆菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。
4
对头孢菌素过敏者，预防革兰阳性球菌感染时可选择万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、克林霉素（本文中克林霉素均指克林霉素磷酸酯）；预防革兰阴性杆菌感染时可选择氨曲南、氨基糖苷类、氟喹诺酮类抗菌药物，如莫西沙星（尿路操作除外）、左氧氟沙星或环丙沙星。
5
对于一旦发生感染将导致严重后果的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现存在耐甲氧西林葡萄球菌定植或本病区内耐甲氧西林葡萄球菌检出率较高（根据经验建议＞10%），可选用万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁。
6
不应选择广谱抗菌药物作为手术的预防用药，建议必要时咨询感染病学、临床药学、临床微生物学专家的意见。
7
儿童手术的预防用药，原则上禁用氟喹诺酮类抗菌药物，慎用氨基糖苷类、糖肽类。4岁以下患儿慎用克林霉素。本规范不适用于新生儿，建议必要时咨询感染病学、临床药学、临床微生物学及儿科专家的意见。
8
在特殊情况下，如肠道中存在产超广谱β-内酰胺酶革兰阴性杆菌定植时，对于结直肠择期手术的患者，可选择厄他培南作为预防用药。
9
常见手术预防使用抗菌药物推荐，详见表1[2-12]。特殊诊疗操作预防使用抗菌药物推荐，详见表2[2,13]。
表1 手术预防使用抗菌药物推荐方案[2-12]
表2 特殊诊疗操作预防使用抗菌药物推荐方案[2,13]
2.4 给药方案
2.4.1 给药方法
给药途径主要采用静脉滴注，仅少数情形采用口服或静脉推注。建议应在皮肤、黏膜切开前0.5～1 h内或麻醉开始时静脉滴注抗菌药物；应在静脉滴注结束后开始手术，急诊手术应在保证患者得到及时有效救治的前提下，尽早开始静脉滴注。（去甲）万古霉素或氟喹诺酮类等需输注较长时间，应在切皮前1～2 h开始给药。手术预防使用抗菌药物的具体给药方法详见表3[2-5]。
表3 手术预防使用抗菌药物的推荐剂量、配制方法及给药时间（成人且CrCl＞50mL/min）[2-5]
2.4.2 用药时限
抗菌药物有效浓度的持续时间应覆盖整个手术过程。手术时间较短（＜2 h）的清洁手术给药1次即可。若手术时间超过所用药物半衰期的 2倍以上，或成人出血量超过1500 mL（儿童出血量超过25 mL/kg），术中应追加给药。Ⅰ类切口预防用药时限不超过24 h，心脏手术可视情况延长至48 h；Ⅱ类切口预防用药时限不超过24 h；Ⅲ类切口预防用药时限不超过48 h[2,5]。
2.4.3 给药剂量
对于术前单次给药，原则上无需考虑给药剂量对患者肝肾功能的影响。再次给药时，需根据肝肾功能情况调整剂量。需注意的是，部分药物的给药剂量需结合患者的体质量进行计算，如阿米卡星一般根据患者的体质量以7.5 mg/kg给药，万古霉素为15 mg/kg，替考拉宁为400 mg（体质量＜65 kg）或 800 mg（体质量≥65 kg）。对于儿童患者，需根据实际体质量计算抗菌药物剂量，如头孢呋辛为50 mg/kg、厄他培南为15 mg/kg等。术中追加给药的成人剂量推荐详见表4[2-6,14]。
表4 术中追加给药的成人剂量推荐[2-6,14]
2.4.4 其他注意事项
1
静脉推注头孢菌素或阿莫西林克拉维酸时，需缓慢注射，给药时间应不少于3～5 min。
2
需术前2 h内给药且静脉滴注时间≥1 h的抗菌药物，包括万古霉素、去甲万古霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、甲硝唑、阿奇霉素。如选择替考拉宁，输注时间应≥30 min。既往使用（去甲）万古霉素曾发生“红人综合征”（患者面部、颈、躯干出现红斑性充血、瘙痒等症状）的患者，如需使用覆盖耐甲氧西林葡萄球菌的抗菌药物，可选择替考拉宁。
3
需术前2 h内给药且静脉滴注时间≥1.5 h的抗菌药物，包括莫西沙星。
4
克林霉素注射液静脉滴注时，应使用0.9% 氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液进行稀释（浓度≤6 mg/mL），且缓慢静脉滴注，一般滴速＜20 mg/min，0.6 g克林霉素至少滴注30 min。
5
阿米卡星注射液0.4 g至少需100 mL 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液进行稀释，静脉滴注时间为30～60 min。
6
使用阿莫西林克拉维酸钾前，患者需做青霉素皮试，皮试阳性者禁用本品。
7
克林霉素与阿米卡星、肌肉松弛药合用可能加重神经肌肉阻滞作用，须特别注意。
8
手术预防使用抗菌药物的特殊情况可联系药剂科、感染内科、检验科（微生物室）会诊。
3 小结
本规范主要介绍了手术预防使用抗菌药物的目的、基本原则、药物选择、给药方案，并结合协和实际情况，制定了手术和特殊诊疗操作期间预防使用抗菌药物的推荐方案，包括药物推荐剂量、配制方法、给药时间，以及术中追加给药的成人剂量推荐方案，以促进我院抗菌药物的合理使用，减轻患者经济负担。
参考文献
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