好文推荐 | 成人日间过度思睡与心血管健康的相关性研究

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摘要

目的 探索日间过度思睡(EDS)与心血管健康的相关性。方法 利用NHANES全国代表性数据库调查数据,根据日间思睡频率问卷将成年人样本分为4组,A组:无日间思睡(DS)组,问卷回答频率为“从不”;B组:轻度DS组,问卷回答频率为“很少、有时(1个月1~4次)”;C组:EDS组,问卷回答频率为“经常(1个月5~15次)”;D组:高频EDS组,问卷回答频率为“几乎总是(1个月16~30次)”。使用Logistic回归分别估计EDS与心血管风险因素(高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖)、心血管事件结局(包括冠状动脉疾病、充血性心力衰竭和卒中)的关联程度。结果 本研究从2005—2008年和2015—2018年期间4个NHANES研究周期中纳入了12 786例未加权参与者,得到以下结果:(1)与无DS相比,高频EDS患者中年轻参与者、女性、超重、腹型肥胖、吸烟、饮酒、OSA、睡眠时长<6 h、存在睡眠问题和共病抑郁症的比例较高;(2)Logistic回归分析显示:高频EDS是冠状动脉疾病(OR=1.02,95%CI 1.00~1.04,P=0.044)和卒中(OR=1.02,95%CI 1.00~1.03,P=0.031)的独立危险因素。结论 高频EDS是冠状动脉疾病和卒中的独立危险因素,临床上应重视EDS并加强EDS患者的心血管健康管理。

日间过度思睡(excessive daytime sleepiness,EDS)是指在一日当中需要保持清醒的时间段内无法维持清醒和警觉,出现不能抑制的睡眠需求或者不由自主地进入睡眠里状态。流行病学资料显示超1/5的成年人群报告患有EDS。EDS对个体和社会造成严重影响,包括职业工作能力的降低、交通事故风险的增加等。此外,EDS还可能与心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)的发生和死亡风险、认知功能障碍等风险呈正相关。目前已有研究说明EDS与传统心血管危险因素呈正相关,但各队列研究结论不一。已报道的美国国家健康与营养调查(National Health and Nutrition Examination Survey,NHANES)队列研究说明EDS患者的心血管源性死亡风险和全因死亡风险显著增加。目前缺乏评估EDS与CVD危险因素、CVD之间的关联性研究。因此,有必要研究EDS与不良心血管事件的关联,以明确EDS对心血管健康的影响。

1 材料与方法

1.1  数据来源

本研究数据来自美国NHANES数据库。该数据库采用多阶段分层抽样设计,每年调查全国代表性样本约5 000例。该项目主要包括家庭访谈和健康体检2部分:家庭访谈采集人口特征、社会经济、饮食和健康状况等相关问题;健康体检包括生理测量、实验室检查等内容。该调查项目由美国国家卫生统计中心研究伦理审查委员会审批,每位受试者均签署知情同意书。本研究所用数据可在官网公开下载(https://www.cdc.gov/nchs/nhanes/index.htm)。

1.2  研究对象

本研究中我们使用了2005—2008年和 2015—2018年期间4个NHANES研究周期采集的调查数据,共39 722例受试者(见图1)。研究纳入标准为:20岁以上成年受试、主要研究指标完备的受试;排除标准为:参与者自我报告怀孕、参与者自我报告为癌症患者、DS或者研究相关变量数据缺失的受试。

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1.3  研究纳入变量和定义

本研究提取原始数据有:(1)人口学数据:年龄、性别、种族、受教育程度、婚姻状况和贫困程度数据;(2)问卷数据:吸烟情况、饮酒情况、睡眠状况和心血管疾病相关数据;(3)检查数据:腰围、体质指数(body mass index,BMI)和血压数据;(4)实验室检查数据:血糖、血脂指标数据。人口学变量和心血管疾病变量及其定义方法按照常用分组原则进行;变量中睡眠状况变量具体包括:(1)睡眠问题;(2)睡眠时长;(3)睡眠呼吸暂停。

1.4  统计学分析

使用R软件中的haven包、tidyverse包、dplyr包等数据包进行数据的读取,使用gtsummary包进行数据分析建模统计。连续变量采用加权(x±s)误差进行描述;分类变量通过计算未加权频率和加权百分比进行描述。NHANES中复杂的调查设计因素,包括样本权重、聚类和分层,都按照其手册建议考虑在内。使用Logistic回归方法,分别估计了EDS与心血管疾病危险因素(高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖)、EDS与心血管疾病(冠状动脉疾病、充血性心力衰竭和卒中)的关联。回归模型1根据年龄、性别、种族、婚姻状况、受教育程度和贫困程度进行了调整;模型2根据模型1中使用的变量以及吸烟、饮酒、BMI、腰围、抑郁症、睡眠时长、睡眠问题、睡眠呼吸暂停疾病、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖、心衰、冠状动脉疾病、卒中等变量进行了调整。

2 结  果

2.1 研究对象基本情况

本研究从2005—2008年和2015—2018年期间4个NHANES研究周期中纳入了12 786例未加权参与者,对应146 108 123例具有全国代表性的美国成年人。参与者平均年龄为45.1岁(SE:15.8岁),50%的参与者为女性,68%为非西班牙裔白人,11%为非西班牙裔黑人。纳入研究参与者的人口统计学特征、心血管疾病危险因素和心血管疾病等变量的分布情况(见表1)。

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2.2  EDS与心血管危险因素和心血管疾病关联性分析

使用Logistic回归方法估计了EDS与心血管危险因素和心血管疾病的关联性,首先对各变量进行单因素回归,筛选重要变量和P值<0.1变量进入多因素回归模型(见表2)。分析在调整年龄、性别、种族、婚姻状况、受教育程度和贫困程度的多变量分析中(模型1),与无DS的个体相比,高频EDS是高血压(OR=1.15,95%CI 1.11~1.20,P<0.001)、糖尿病(OR=1.08,95%CI 1.05~1.11,P<0.001)、高胆固醇血症(OR=1.09,95%CI 1.04~1.14,P<0.001)、肥胖(OR=1.18,95%CI 1.12~1.25,P<0.001)、充血性心力衰竭(OR=1.02,95%CI 1.01~1.04,P<0.001)、冠状动脉疾病(OR=1.05,95%CI 1.03~1.07,P<0.001)、卒中(OR=1.03,95%CI 1.01~1.05,P<0.001)的独立危险因素。在进一步调整加入抑郁、共病睡眠和CVD共病等相关变量后(模型2),与无DS的个体相比,高频EDS是冠状动脉疾病(OR=1.02,95%CI 1.00~1.04,P=0.044)和卒中(OR=1.02,95%CI 1.00~1.03,P=0.031)的独立危险因素,与其余心血管健康变量的关联无统计学意义(P>0.05)。

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3 讨  论

本研究整合分析了2005—2006年、2007—2008年、2015—2016年、2017—2018年4个研究周期采集的NHANES调查数据,探索了EDS与CVD危险因素和CVD的相关性,结果发现:(1)与无DS相比,高频EDS患者中年轻参与者、女性、较高的BMI均值、腹型肥胖、吸烟、饮酒、OSA、睡眠时长<6 h和共病抑郁症的比例较高,更有可能存在睡眠问题。(2)高频EDS是冠状动脉疾病和卒中的独立危险因素。

我国CKB队列研究发现,因睡眠不佳而次日头脑昏沉思睡的参与者CVD发病风险为1.13(95%CI 1.09~1.18)。美国曼哈顿北部开展的一项队列研究纳入2 088例中年以上参与者,使用ESS量表对EDS进行评估,平均随访5.1年,结果发现,与无日间思睡的患者相比,EDS患者卒中风险显著增加(HR=3.00,95%CI 1.57~5.73),心血管疾病风险显著增加(HR=2.38,95%CI 1.50~3.78)。美国一项队列研究纳入3 874例没有CVD的参与者,使用ESS量表对EDS进行评估,结果显示,与无EDS患者相比,EDS参与者CVD风险显著增加(HR=1.22,95%CI 1.01~1.47),冠心病风险显著增加(HR=1.25,95%CI 1.02~1.53),卒中风险相当(HR=1.10,95%CI 0.75~1.63)。本研究的结果显示,与无日间思睡的参与者相比,在调整年龄、性别等人口学变量后,高频EDS与CVD的危险因素及CVD发生风险之间存在显著的相关性。进一步纳入共病和睡眠相关变量进行综合分析后,我们发现高频EDS与肥胖、卒中以及冠心病的发生呈现显著相关性。与此同时,高频EDS与高血压和糖尿病的发生也表现出一定的关联性,尽管这种关联并未达到统计学上的显著水平。值得注意的是,高频EDS与高胆固醇血症和心衰的发生并未显示出明显的相关性。本研究属于横断面研究,不能确立变量之间的因果关系,只能说明两者关联强度。结合先前队列研究的结果,我们可以推断,EDS患者的卒中和其他CVD的发生风险相对较高。提示在临床上遇到EDS患者时,应对其心血管危险因素和潜在心血管事件进行全面的筛查与评估。为了更深入地理解EDS与CVD之间的关系,未来有必要开展更多以EDS为重点的队列研究。这些研究一方面可以探究EDS患者发生CVD的风险以及治疗EDS后CVD危险因素和CVD事件的转归情况;另一方面也可以探讨在治疗和预防CVD的过程中,患者EDS状况的改善和转归情况。通过这样的研究,有望为EDS和CVD的诊疗提供更有力的科学依据。

本研究揭示了成人高频EDS与CVD危险因素及CVD之间存在较高的关联强度,这一发现提示临床医生应对EDS给予足够的重视。本研究的主要优势在于利用了具有全国代表性的NHANES数据库进行全国性队列研究,研究样本量大,使得我们的结论具有较好的泛化性。然而,我们也应认识到本研究存在一定的局限性:首先,我们的EDS评价指标是基于自我报告的思睡发生频率而定的,而目前常用评估EDS程度的主观量表是艾普沃斯思睡量表(Epworth Sleepiness Scales,ESS),自我评估的思睡频率可能并不能完全代表EDS程度的真实情况,因此可能存在一定的误差。其次,尽管我们在调整人口学变量后发现了高频EDS与心血管健康之间的关联性,但仍不能完全排除残留混淆因素的可能性。最后,由于横断面研究的局限性,我们无法确定因果关系或关联的方向性,即不能完全排除CVD的发生导致EDS的可能性。综上所述,本研究为临床医生提供了有关EDS与心血管健康关联性的重要信息,但仍需在未来的研究中进一步验证和完善相关结论。

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