24 h活动行为包括身体活动、久坐行为及睡眠，国内外研究发现老年人普遍存在身体活动少、久坐、睡眠不足的问题，已有研究证明合理分配24 h活动行为是改善老年人不良健康结局的重要措施，但目前对于老年人24 h活动行为的相关研究仍处于探索阶段。本文结合现有的研究从24 h活动行为的概念、理论发展、分析方法以及其与老年人不良健康结局的关系进行综述。未来需要积极开展相关研究，深入探讨并量化24 h活动行为对老年人健康产生的影响，形成能够发挥老年人最大健康效益的24 h活动行为组合，开发准确的评估工具，以促进积极老龄化和健康老龄化。
24 h活动行为的概述
1.1 24 h活动行为的概念
关于24 h活动行为目前国内外尚无统一定义。目前，国内较多使用加拿大指南中提出的"24 h活动行为（24-hour movement behaviors）"一词，因此本文参考国内文献使用该术语进行综述。
尽管不同研究对24 h活动行为的描述存在差异，但本质上均指一天中所有活动行为由睡眠、久坐行为和身体活动构成，在能量消耗上具有由低到高的特点，在时间上具有相互依赖，此消彼长的特性。
现有文献中，对3种活动行为的具体区分标准为：
（1）身体活动（physical activity）是指任何需要能量消耗且由骨骼肌产生的运动，包括日常活动和体育运动。通常根据其活动强度水平分为轻体力活动（LPA），能量消耗>1.5代谢当量（METs）；中高强度体力活动（MVPA），能量消耗≥3.0 METs。
（2）久坐行为（sedentary behavior）是保持坐姿、斜靠、卧姿时的任何清醒行为，能量消耗≤1.5 METs。
（3）睡眠是一种反复的、可逆的、神经行为状态，表现为持续一定时间的各种有意识的主动行为消失，对外界环境刺激的反应能力减弱，能量消耗约为0.9 METs。
1.2 24 h活动行为的理论发展
PROCHASKA提出行为阶段改变理论，指出应当更多采用"共变"（co-variation）方法探究多种行为变化对健康的整体影响。2009年，MEKARY等开创性地将等时替代模型（ISM）应用于不同活动行为与健康促进的研究中。2014年，CHAPUT等正式提出24 h活动行为由睡眠、久坐行为、LPA和MVPA构成的理念；同年，澳大利亚学者PEDIŠIĆ在此基础上建立了活动-平衡模型，此后使用等时替代分析方法将24 h活动行为视为一个整体的研究不断发展完善，为探讨24 h活动行为相互关联及变化对个体健康结果产生的综合效应奠定了理论基础；PEDIŠIĆ等在2017年进一步提出了时间使用流行病学（time-use epidemiology）的概念，并构建了VIRTUE框架，该框架纳入了社会生态学方法的关键要素、行为流行病学框架和活动-平衡模型，用于探讨最佳时间使用组合的影响因素和结果，以形成既能较大地发挥健康效益，又能让大多数群体容易接受的24 h活动行为时间的推荐。VIRTUE框架的建立有利于24 h活动行为知识体系从理论到实践的发展，但该框架的应用尚待报道。
24 h活动行为的分析方法
MEKARY等基于传统的多元线性回归方法首次提出ISM，即在控制总活动时间（24 h）不变的前提下，将各类活动行为所占时长进行重新分配，观察上述变量之间等量替换后与健康结果之间的关系。通过时间替代解决时间使用数据"闭合"带来的问题，以更加直观地了解日常活动时间重新分配后产生的健康效益变化。其具体过程是先用一个活动时间变量去代替另一个活动时间变量，而后建立多元线性回归模型，其具体公式如下：
体质量变化=（b1）看电视+（b2）慢走+（b3）运动+（b4）其他活动+（b5）总活动+（b6）协变量
用快走替换看电视后，公式变为：
体质量变化=（b1）快走+（b2）慢走+（b3）运动+（b4）其他活动+（b5）总活动+（b6）协变量
ISM的提出为24 h活动行为的分析方法奠定了基础，其优点在于能够给个体提供量性和个性化的活动建议，但在数据分析过程中容易出现共线性等伪相关问题。
在此基础上，PEDIŠIĆ提出时间数据应采用成分数据分析（CoDA）方法，即每部分数据相对独立但其组合构成一个固定常量（24 h）。即首先以10 min为单位，在保持总时间（1440 min）和其他活动时间不变的基础上，将某种活动行为的等量时间分配给另一种活动行为，这符合"定和约束"的基本特征，并提出该方法应在成分数据的框架下采用等时替代的逻辑进行分析，从而消除多重共线性。但DUMUID等进一步提出，按照具体的时间（如10 min/d）来重新分配会导致结果不真实，研究指出由于成分数据为比例数据，所以对24 h成分数据时间的重新分配也用百分比表示，这在一定程度上给数据的统计分析带来一定了挑战。
综上，各类方法在理论上各有优缺点，需结合实际情况选择合适的方法进行分析。由于在现实生活中难以确保24 h活动行为干预的有效性，因此各类分析方法基于ISM来模拟24 h活动行为的干预研究可能仍然是未来的研究方向，继续探索完善成分数据分析方法、理论及应用具有重要意义。
24 h活动行为与老年人不良健康结局的关系
3.1 与心理抑郁的关系
研究表明，抑郁水平较高的老年人睡眠质量较差，身体活动意愿低下，更倾向于发生久坐行为，而长时间久坐又可能增加老年人抑郁风险，影响其睡眠质量。POZO-CRUZ等研究表明将60 min的久坐时间代替为身体活动或睡眠可打破这种恶性循环，尤其是增加MVPA对缓解老年人抑郁情绪十分重要。然而另一项研究发现与美国睡眠基金会推荐的睡眠时间（7~9 h/d）相比，过长和过短的睡眠时间均可能增加患抑郁症的风险，因此将老年人的久坐行为转变为睡眠时间的可行性以及对健康的影响仍有待验证，未来需要继续深入探究24 h行为活动的最佳组合，针对有抑郁情绪的老年人设计个性化的24 h活动行为的整体干预措施。
3.2 与心血管疾病的关系
身体活动、久坐行为和睡眠已分别被证实为心血管疾病发生的独立风险因素。但RYAN等采用CoDA方法将24 h活动行为视作一个整体，研究其与心脏代谢疾病风险标志物的关系，发现睡眠和久坐时间与炎症指标中的白介素6呈负相关，与血糖浓度呈正相关，说明睡眠和久坐可能有利于减少炎症但同时又降低胰岛素的敏感性。因此如何权衡睡眠与久坐的时间以降低心脏疾病风险需要进一步研究；而低密度脂蛋白受MVPA影响更大，将更多的久坐行为转变为MVPA可能通过增加低密度脂蛋白水解的途径来影响三酰甘油的含量，从而降低总胆固醇浓度。另一项研究探讨24 h活动行为之间相互替代后与心脏疾病风险的关联，通过ISM的方法对于睡眠较短的人，将33min的MVPA重新分配到睡眠中，患者血糖、三酰甘油和体质指数（BMI）出现升高趋势，用91min的睡眠等时替代久坐行为，则与较低的腰围和BMI有关，这提示睡眠不足的老年人可通过保持一天中身体活动时间不变，将久坐时间转移到睡眠上则可能降低肥胖和心血管疾病的风险；然而对于睡眠时间过长的人，将91min的睡眠转移到久坐行为，效果则反之。
3.3 与认知障碍的关系
如何延缓老年人认知功能衰退已成为当今世界的重要议题。FANNING等研究表明用MVPA或睡眠替代久坐行为与更好的认知结果相关，但用LPA替代久坐行为则不会对认知功能产生益处。基于英国健康调查数据发现睡眠时间与认知功能呈倒"U"形关系，即7~9 h的睡眠时间最有利于认知，对于每晚睡眠<7 h的老年人，用任何强度的身体活动代替久坐行为与更好的认知功能有关，而对于每晚睡眠>7 h的老年人，则用身体活动或久坐行为代替过度睡眠对老年人认知功能更有益。HUANG等在针对具有痴呆风险老年人的前瞻性研究中提出睡眠7 h/d、身体活动400 METs-min/周和久坐行为<4 h/d的组合可能是延缓认知衰退"最佳的一天"。尽管多数研究表明高久坐行为/低身体活动会增加老年人认知障碍风险，但同时也指出精神主动型久坐（如阅读、打牌或使用计算机等）对认知功能有积极影响，而精神被动型久坐（看电视或发呆等）则反之。然而目前国内外学者大多忽视了久坐行为类型对研究结果的影响，因此在未来24 h活动行为的研究中不仅需要探讨久坐行为的时间分配情况同时也应进一步考虑不同类型的久坐行为对认知结果的影响。
3.4 与其他健康结局的关系
CLARKE等的一项队列研究发现24 h活动行为构成与全因死亡风险有关，MVPA与死亡率呈负相关，其他任何活动行为代替MVPA将增加死亡风险，而代替久坐行为死亡风险则下降。此外，研究表明，身体活动、久坐行为、睡眠与慢性病发病风险相关，虽然增加身体活动可以减少慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者急性发作风险，改善疾病转归，但劳力性呼吸困难常使患者减少甚至放弃某些体力活动。因此，对于COPD患者而言，改变其久坐和睡眠时间可能相对于改变身体活动更容易可行。然而目前多数指南仅对该类患者的运动强度、频率和时间做出推荐，缺乏基于24 h活动行为对久坐和睡眠时间的具体建议。COLLEY等研究指出，用MVPA替代久坐行为、LPA或睡眠后，BMI及腰围呈现下降趋势，并且这一现象在老年人及肥胖人群中最为明显。
24 h活动行为研究前景展望
4.1 开发适合老年人的24 h活动行为测量工具
目前用于测量24 h活动行为的工具主要包括主观测量和客观测量。主观测量包括问卷、日记等形式。因尚缺乏综合评估24 h活动行为的有效问卷，研究多采用单一行为问卷组合进行测量。主观测量的优势在于能够提供老年人24 h活动行为类型及背景等重要信息，如身体活动的类型（包括休闲活动、职业活动、家庭活动和交通活动等），久坐行为的背景（包括屏幕前久坐和非屏幕前久坐等）以及睡眠感受等情况，但容易受到老年人主观偏倚和回忆偏倚的影响。客观测量主要使用计步器、加速度计、多模态传感器等，能够较为准确测量各类活动行为占比时间，获得量化数据。但需要通过能量消耗进行间接推算，有时难以区分站立状态和坐姿，常导致久坐行为时间被高估或低估。而且存在经济成本高，老年人容易忘记佩戴设备以及下载、存储、处理数据等问题，不适用于大样本调查研究。因此，建议未来研究可根据需要采用合适的评估方法，必要时可采用主客观结合的方法，同时，未来研究也需要研发更适合评估老年人24 h活动行为的测量工具。
4.2 完善老年人24 h活动行为的研究
多项研究使用横断面调查的方法收集老年人24 h活动信息，且仅关注24 h活动行为的时间组合与老年人健康的关系，活动的具体内容和参与形式较少探讨，因此其与健康效益的因果关系尚需更多高质量研究进一步验证。在24 h活动行为中身体活动强度被分为LPA和MVPA，但睡眠和久坐行为常被忽略，然而研究发现与身体活动一样，睡眠质量（例如效率和连续性）和久坐行为的背景（例如看电视与计算机工作）可能产生不同的健康结果。因此未来的研究不仅需要探索身体活动、久坐行为和睡眠的时间分布对健康的不同影响，也需考虑活动行为的质量。
4.3 研制适宜我国的老年人24 h活动行为指南
近年来，国内外已分别针对老年人睡眠、久坐行为以及身体活动制订了相应的一系列指南或共识，但大多未将24 h活动行为进行整合。而且现有的老年人24 h活动行为指南中推荐的各级条目大多参考以往身体活动、久坐行为和睡眠的独立研究结果，基于各活动行为之间存在相互影响作用以及应充分考虑24 h活动行为对健康带来的综合效应，其推荐条目需进一步验证。此外，我国老年人个人身体素质有别于国外老年人，应在我国老龄化背景和充分调查老年人日常活动行为的基础上制订更符合实际情况的我国本土化老年人24 h活动行为指南。
小结
24 h活动行为是时间和生理学连接起来的日常活动的新范式。24 h活动行为时间的合理分配是抑制老年人不良健康结局的重要措施。总体而言，增加身体活动量，减少久坐行为，提高睡眠质量能够有效促进老年人身心健康。但如何针对不同健康状况的老年人群制订个性化的活动时间以及如何优化老年人的活动时间分配是未来需要进一步研究的方向。因此，科研人员应从24 h活动行为角度出发，开发准确的测量工具，设计更多的高质量临床研究，深入探讨并量化24 h活动行为对健康产生的影响，将个体24 h活动行为类型及背景等内容充分纳入研究变量体系之中，充分考虑24 h活动行为对健康带来的综合效应，为制订我国老年人个性化身体活动指南提供科学的证据支持。
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本文来源
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