编者按：目前，越来越多证据表明慢乙肝患者采用基于聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）治疗策略可实现较高的临床治愈率。为进一步提高临床治愈率，临床实践中可采取延长治疗，或加用乙肝疫苗及免疫调节剂等优化治疗策略。本期将与大家分享一例初治HBeAg阴性慢乙肝患者经长期核苷治疗后再联合PEG IFNα和胸腺肽α1治疗获HBsAg血清学转换且肝内cccDNA清除的病例。
病历简介
患者姓名：林XX
性别：男
年龄：40岁
主诉：发现HBsAg阳性20余年
家族史：兄弟有乙肝病史
现病史：1995年首次发现肝功能异常，仅不规律予护肝降酶。2016年4月于我院复查，AST：181 U/L，ALT：441 U/L，HBV DNA：2.50 × 105 IU/mL，HBsAg：1637 IU/mL, HBeAg (-) , HBeAb (+)
治疗前检查结果：
病毒学：HBV DNA: 2.50 × 105 IU/mL;
血清学：HBsAg: 1637 IU/mL; HBsAb (-);
HBeAg (-); HBeAb (+);
生化学：ALT: 441 U/L; AST: 181U/L；
体格检查：神志清，皮肤巩膜无黄染，未见蜘蛛痣，肝脾未触及，双下肢无水肿；
开始治疗时间：2016年4月
治疗方案
注：ETV 恩替卡韦；PEG IFNα 聚乙二醇干扰素α；
治疗过程
前期治疗
患者2016年4月检查显示HBV DNA 2.50 × 105 IU/mL、HBsAg 1637 IU/mL、HBeAg (-)、ALT 441 U/L、AST 181 U/L，根据2015年版指南，启动ETV抗病毒治疗。治疗2年后，肝功能正常，HBV DNA ＜ 20 IU/mL，HBeAg阴性，HBsAg 1053 IU/mL，为追求临床治愈，遂采取PEG IFNα + ETV联合治疗。
后续治疗
0周，以PEG IFNα+ETV联合治疗为起始周数计算
HBV DNA < 20 IU/mL;
HBsAg: 1053 IU/mL; HBsAb (-);
HBeAg (-);
ALT: 43 U/L; AST: 23 U/L;
12周，HBsAg轻微下降，ALT急性升高
HBV DNA: 26 IU/mL;
HBsAg: 933.4 IU/mL; HBsAb (-);
ALT: 119 U/L; AST: 66 U/L;
24周，HBsAg下降不显著，加用胸腺肽α1治疗
HBV DNA < 20 IU/mL;
HBsAg: 313.5 IU/mL; HBsAb (-);
ALT: 68 U/L; AST: 117 U/L;
48周，HBsAg下降至低水平，继续延长治疗
HBV DNA < 20 IU/mL;
HBsAg: 21.71 IU/mL; HBsAb (-);
ALT: 72 U/L; AST: 60 U/L；
延长治疗至72周，获得HBsAg清除, 停用胸腺肽α1
HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 3.07 mIU/mL;
ALT: 82 U/L; AST: 57 U/L；
PEG IFNα+ETV巩固治疗至96周，获得HBsAg血清学转换，停药随访，发现肝脏病理分级为G1S1，血清pgRNA和肝组织cccDNA低于检测下限
HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 86.5 mIU/mL;
ALT: 127 U/L; AST: 81 U/L。
随访至206周，维持HBsAg血清学转换，HBV DNA检测不到
指标变化
治疗过程中血清学相关指标的变化
治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化
治疗过程中HBsAg和ALT的变化
病例总结
该病例是一位初治HBeAg阴性的慢乙肝患者，患者HBV DNA高水平，ALT > 10 × ULN，因此启动抗病毒治疗，予以ETV单药治疗。治疗2年后，肝功能正常，HBV DNA低于检测下限，HBsAg水平仍高于1000 IU/mL。为追求临床治愈，遂采用PEG IFNα联合ETV治疗策略。治疗12周HBsAg轻微下降，继续联合治疗。24周HBsAg下降不显著，加用免疫调节剂胸腺肽α1治疗。48周HBsAg下降至低水平，考虑延长治疗。72周获得HBsAg清除, 停用胸腺肽α1。巩固治疗至96周，获得HBsAg血清学转换，停药随访，发现血清pgRNA和肝组织cccDNA低于检测下限，预示停药复发风险低。随访至206周，维持HBsAg血清学转换，HBV DNA检测不到，表明HBsAg清除持久性佳。
总结几点：
1 追求临床治愈有利于降低肝癌风险，使无限疗程有限化，减轻患者身心负担
2 慢乙肝优势人群应及时治疗，争取治愈机会
3 治疗优势方案个体化，可根据患者情况调整治疗方案
4 HBsAg清除后，巩固治疗切不能忘
5 寻找良好的预测复发的指标