死亡病例专题讨论

病史资料

患者因间断胸闷1年于2018年1月18日入院。

约1年前（2016年12月）造影显示右冠脉优势型，左主干大致正常，前降支近中远段弥漫不规则80%狭窄，第1对角支开口90%局限性狭窄，回旋支散在斑块，钝缘支近段80%管状狭窄，右冠脉近段100%闭塞，右冠脉植入1枚支架。2017年2月前降支植入3枚支架，术后规律服用阿司匹林、替格瑞洛及其他冠心病二级预防药物。

糖尿病病史10年，血糖控制差。曾因庆大霉素致耳聋。

入院心电图无特征性改变。

入院诊断

不稳定型心绞痛

    陈旧性心肌梗死

PCI后

2型糖尿病

处理

口服阿司匹林、替格瑞洛抗血小板。

冠状动脉造影

粗大右冠脉中段可见支架影，近端严重狭窄，后侧支粗大，中段长段严重狭窄。

前降支支架内无严重狭窄，血流3级。

细小回旋支近端严重狭窄。

介入治疗

JR指引导管到位，导丝到达右冠脉远端，2.5mm球囊预扩张后局部狭窄减轻。

右冠脉近端植入大直径长支架（没有说明支架释放压力）。

支架释放后造影，见支架中段冠脉破裂，大量造影剂外漏入心包，冠脉周围有大量造影剂滞留。

2.5×20mm球囊16atm反复封堵。立即请心胸外科、超声科进行超声引导下心包穿刺并持续引流。

球囊封堵同时穿刺右股动脉，将3.0×33mm支架送至右冠脉近段造影剂外漏处，以16atm×10秒扩张释放，支架释放后仍然有造影剂从破口处漏出，表明支架封堵不成功。

2.5×20mm球囊送至右冠脉支架中段造影剂外漏处10atm反复封堵，不能封堵破口。

球囊封堵间隙造影，冠脉内开始有血栓影。

术中急查心脏彩超，心包内大量积液。

随后患者神志淡漠，呼吸表浅，血压下降。

立即给予气管插管呼吸机辅助通气，同时心外按压，静脉应用肾上腺素、阿托品、去甲肾上腺素、多巴胺，血压、心率仍不能维持，心电图示直线，宣布患者临床死亡。

其间心包内共引流约100ml血性液体。