死亡病例专题讨论

病例资料

患者女性，59岁，因间断胸痛1个月，加重2小时入院。

心电图无特异性改变。

胸片无明显异常。

急诊冠状动脉造影

粗大前降支近中段严重狭窄，病变段有对角支发出，血流3级。

粗大右冠脉近端及远端严重狭窄。

治疗过程

先处理右冠脉病变，2.5mm球囊扩张，右冠脉植入3.0×36mm、3.5×36mm、3.5×29mm 3枚支架，支架膨胀良好，血流3级，分支血流不受影响。

术后情况

术后口服阿司匹林肠溶片100mg、qn，氯吡格雷片75mg、qd，替罗非班注射液持续泵入36小时后低分子肝素钠4250U、bid，应用5天；硝酸异山梨酯片5mg、tid，口服。

术后第9天上午，患者突然出现胸痛，心电图与入院时比无变化，心率46次/分，血压70/50mmHg，考虑心绞痛发作，给予硝酸异山梨酯片10mg口服，约1小时后胸痛缓解，血压恢复正常。

心绞痛发作时心电图无特异性改变。

再次上台

右冠脉造影显示支架通畅，血流3级。

处理前降支病变，EBU指引导管到位，对角支内导丝保护，2.5mm球囊扩张后前降支植入3.5×36mm支架。

支架释放后前降支远端变细，血流缓慢，对角支开口可见血栓影（怀疑夹层），对角支血流2级。

远段补3.0×15mm支架，前降支中段血流缓慢。

冠脉内推注硝酸甘油、硝普钠，缓慢血流改善不明显。

用力推注造影剂时前降支远端血流3级，对角支血流1级。

准备结束手术时，患者突然出现血压、心率下降；

迅速静脉应用阿托品、多巴胺、肾上腺素，血压、心率回升；随之出现室颤，电除颤成功；

冠脉内推注硝酸甘油、硝普钠、尿激酶、肾上腺素等均无效，血压、心率继续下降；

置入临时起搏器，准备置入IABP但股动脉不能顺利穿刺；

心脏搏动明显减弱，给予心脏按压、气管插管，最终抢救无效，患者死亡。

抢救时造影显示回旋支血流通畅，前降支中段血流中断。