病例资料

患者男性，73岁，因活动后胸闷10余天于2022-11-28入院。

既往史：高血压病史2年余，收缩压最高180mmHg。3年前脑梗死病史，均不规律服药。

个人史：吸烟50年余，10支/天；饮酒史50年余，2两白酒/天。

入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

    不稳定型心绞痛

高血压病3级（很高危组）

陈旧性脑梗死

入院检查

术前心电图（2022-11-28）：

术前心脏彩超（2022-11-29）：

EF 54%，LVIDd 50mm，左室下后壁运动明显减低，右室侧壁运动减低。

术前CT平扫：

术前用药

口服阿司匹林肠溶片100mg qd

替格瑞洛90mg bid

阿托伐他汀钙片20mg qn

雷贝拉唑钠肠溶片20mg qd

冠脉造影

2022-11-30 09:30

LM全程可见明显钙化伴狭窄60%。

LAD近中段可见明显钙化，近中段弥漫性长病变狭窄60%～80%，血流TIMI 3级。LAD至RCA侧支循环形成。

LCX近段狭窄60%，血流TIMI 3级。

RCA全程可见明显钙化影，近段闭塞。

建议患者CABG术，患者家属拒绝，要求PCI术。

治疗过程

XB RCA指引导管，尝试Runthrough、Fielder XT导丝通过右冠脉近端闭塞段。

Corsair微导管支持下Pilot 50导丝到达远端。

左冠脉造影证实导丝没有在右冠脉远端血管真腔。

Corsair微导管旋转前进。

 12:16 冠脉造影，出现冠脉中段穿孔，Corsair微导管在近端时可以阻止造影剂外漏。

退回微导管后轻轻冒烟，右冠脉中段大量造影滞留在局部。

经Finecross微导管送入丝线未成功，中远段滞留造影剂增多。

14:57 右冠脉近端植入弹簧圈，随后经微导管推注明胶海绵封堵。

15:12 冠脉对侧造影/正向造影，无造影剂继续外漏，封堵成功。

 

15:20 患者血压80/60mmHg，心率50次/分，并进行性下降。

阿托品0.5mg静推，肾上腺素0.5mg静推，去甲肾上腺2mg泵入，多巴胺200mg泵入。

置入临时起搏器。

15:26 紧急复查冠脉造影，未见造影剂外漏，血压心率进行性下降。

15:46 置入临时起搏器，起搏110次/分。

15:56 心包穿刺，共引流出120ml血性液体。

16:51 患者血压、心率逐渐稳定，手术历时8小时35分。

术后情况

术后心电图（2022-11-30）：

术后心脏彩超（2022-12-01）：

EF 48%，LVIDd 48mm，左室下后壁运动明显减低，右室侧壁运动减低。

术后心电图（2022-12-08）：

2022-12-03 拔除心包引流管

2022-12-09 拔除临时起搏器

2022-12-16 带药出院

术者总结

① 介入术中冠脉穿孔发生率约0.1%～0.58%；旋磨、旋切或激光成形术中发生率为0.5%～3.0%。球囊与器械导致的穿孔占74%，导丝导致的穿孔占20%，其余6%原因不确定。

② 冠脉穿孔后死亡发生率约0%～9.5%，心肌梗死4%～26%，急诊外科手术24%～36%。可发生在不同大小的血管，多见于分支及末梢血管。可以是明显的漏血或局部渗血，表现为造影剂直接漏入心包或局部，也可以是末梢血管不易发现的小渗漏。少数情况下冠状动脉穿孔在术中未能发现，术后数分钟至数小时后由于少量持续出血导致心包压塞。

③ 及时诊断冠脉破裂心包压塞并积极处理是降低患者病死率的关键。