低级别和高级别浆液性卵巢癌具有独特的临床、形态、潜在分子变异以及截然不同的生物学行为。高级别和低级别浆液性卵巢癌的鉴别对于临床治疗和预后很重要，病理医师可以轻松鉴别二者。高级别浆液性癌的特征是明显的核异型性和多形性，经常出现乳头状或三维簇状的非典型有丝分裂、p53突变和块状p16染色。相反，低级别浆液性卵巢癌具有不同的形态学外观，包括微乳头形成、具有低级至中级细胞核的小肿瘤细胞巢，并且缺少明显的有丝分裂。低级别浆液性卵巢癌通常与卵巢交界性浆液性肿瘤的微乳头状变异相关。低级别浆液性卵巢癌p53表达为野生型、p16染色呈斑片状，并且通常有KRAS、NRAS和/或BRAF突变。本文介绍了一例苗勒氏管高级别浆液性卵巢癌病例，其形态学具有欺骗性，类似于低级别浆液性卵巢癌，具有微乳头状特征和中度核异型性；然而，肿瘤同时检出了p53和KRAS突变。这个案例说明了三个关键问题：①由于形态学外观和相对一致的细胞学特征，高级别浆液性卵巢癌有可能被误认为是低级别浆液性卵巢癌；②提出低级别浆液性癌进展为高级别浆液性癌的问题，这是文献中描述的一种罕见现象；③生物学行为和/或对治疗的反应是否与典型患者不同。
背 景
高级别浆液性癌（HGSC）具有典型的复杂囊性或实性组织学特征，通常表现为乳头状结构、多形性高级别核分化和丰富的有丝分裂，包括非典型的有丝分裂。这些肿瘤呈弥漫性p53强染色、缺失染色（null）或胞浆染色，表明存在p53突变。由于结构、细胞学和免疫组织化学特征的差异，低级别和高级别浆液性癌之间的鉴别通常很简单。低级别浆液性卵巢癌的组织学特征包括微乳头状结构和轻至中度的核异型性，以及罕见的有丝分裂；裂隙样空间可能存在实性片状细胞；p53野生型，并且经常出现KRAS、NRAS和BRAF基因突变。
这两种肿瘤的生物学行为、患者管理、治疗反应和总体预后截然不同。在开始治疗之前必须进行准确的诊断。本文病例说明了一种独特的情况：肿瘤形态学呈低级别浆液性卵巢癌，但通过免疫组织化学染色（IHC）检测发现同时存在p53突变，通过分子检测还发现KRAS突变。正如TCGA所记录的那样，p53和KRAS共突变情况非常少见。
病 例
患者女，77 岁，有长期宫颈癌病史，于 1977 年在另一家机构接受治疗，出现腹部绞痛，CT扫描显示左侧骨盆钙化。随后的MRI同样显示骨盆钙化，且右侧骨盆内有 3 cm的肿块。患者曾患宫颈癌，接受了子宫切除术；没有相关的治疗史。这位G3P3（有三次妊娠史和分娩史）患者于 2019 年进行了最后一次巴氏涂片检查（宫颈脱落细胞涂片检查），结果正常。体检时骨盆或腹部没有压痛或可触及的肿块。未发现淋巴结肿大。她初次就诊时进行的化验结果为CA125=16，CEA<1.7。患者在其它医院进行的盆腔肿块活检和复查，发现肿瘤细胞呈巢状和微乳头状结构、低级至中级细胞核异型性，形态学上存在类似于低级浆液性卵巢癌的罕见核分裂像（图1a-c）。IHC呈p53强染色（图1d）。其它三种免疫染色结果如下：斑片状p16、弥漫性PAX-8和斑片状WT-1。鉴于形态和免疫特征不典型，手术干预优于新辅助化疗。患者接受了剖腹探查术、双侧输卵管及卵巢切除术和部分大网膜切除术。肉眼下肿瘤呈红褐色结节状外观，伴有一些乳头状和颗粒状区域。大网膜肿瘤切面可见不规则、坚硬的白色结节以及红褐色出血性结节（图1e）。切除标本在组织学上呈微乳头状和小细胞巢状，具有低级至中级细胞核异型性，乳头状结构和砂粒体混合在一起。此外，如既往报道的那样：肿瘤细胞核质比高，且有显著的有丝分裂（每10个高倍视野下有25个）。从组织学上看，似乎是低级别和高级别浆液性卵巢癌的混合（图1f和g）。然而，p53 IHC始终呈弥漫性阳性，且强度较强（图1h）。通过聚合酶链式反应（PCR）进行测序，以确认KRAS状态。结果显示KRAS 2 号外显子发生突变（c.34G>T、pGly12 Cys），同时证实存在TP53突变。RAS突变在浆液性卵巢交界性肿瘤和低级别浆液性癌中很常见，但在典型的高级别浆液性癌中并不常见。减瘤手术后，患者接受了 6 个周期/18 周卡铂联合紫杉醇化疗。
▲图1 肿瘤染色及肉眼观察结果
讨 论
MAPK信号通路变异是卵巢或腹膜LGSC的特征，并且与化疗敏感性降低相关（与HGSC相比）。MEK抑制剂曲美替尼（Trametinib）对复发性低级别浆液性卵巢癌患者的研究正在进行中。其它临床研究，包括RAF/MEK和FAK抑制剂，正在携带KRAS突变的低级别浆液性卵巢癌中进行。这些治疗药物不同于传统的HGSC治疗方案，包括基于紫杉醇/含铂化疗。
p53和KRAS共突变是本文病例独一无二的原因，由于肿瘤对化疗的反应不确定，可能会为患者管理带来挑战；而这些突变可能会改善患者的预后并更改治疗方案。
该患者正在接受化疗和耐受卡铂紫杉醇-顺铂方案，计划于 2022 年 11 月初开始接受 6 个周期的治疗，随后在 11 月底接受索托雷塞（一种KRAS G12C抑制剂）治疗，此前该患者接受了不理想的肿瘤减灭术（回肠系膜病灶残留 1.5 cm）。因此，记录这种情况下的治疗反应对于将来的案例参考至关重要。常规p53染色有助于避免小活检中出现这种潜在的误诊。值得注意的是，本文病例存在一些形态学特征提示为低级别浆液性卵巢癌，例如巢状和微乳头状结构。然而，p53染色阳性与高级别浆液性卵巢癌一致，因此有必要识别这种形态学亚型并进行常规p53 IHC染色。
由于患者仍在接受治疗，因此针对该病例的随访有限。研究具有高级别和低级别浆液性混合形态特征、且存在p53和RAS或RAF突变的苗勒氏管癌患者，记录她们的治疗反应、预后和总生存期，是一件很有意义的事。
本文案例说明了三个关键问题：①由于形态学外观和相对一致的细胞学特征，本病例有可能被误诊为低度浆液性癌；②研究人员推测这可能是低级别浆液性卵巢癌癌进展为高级别浆液性卵巢癌的一个案例，这种情况在文献中很少描述；③生物学行为和/或对治疗的反应可能与典型患者不同。此外，病理医师还需注意：当肿瘤显示低级别浆液性形态时，应在较小的活检样本中进行IHC检测，确认p53突变状态，以免误诊。研究人员建议记录所有具有低级别形态的浆液性卵巢癌，并进行RAF和RAS突变检测，以便可以在大量病例中研究它们的实际生物学行为，并制定适当的管理方案。
参考文献：
Marketkar S, Sung CJ, Quddus MR. Simultaneous p53 and KRAS mutation in a high-grade serous carcinoma with deceptive appearance of a low-grade carcinoma. A case report. Gynecol Oncol Rep. 2023 May 15;47:101197. doi: 10.1016/j.gore.2023.101197. PMID: 37251787; PMCID: PMC10209119.
