专访中国医学科学院阜外医院钱杰教授：从“盲穿”到“可视”，血管内超声成CTO介入不可或缺的“第三只眼”| GWICC 2025
时间：2025-10-30 12:10:50 来源 网络 作者：网络
在冠心病介入治疗领域，慢性完全闭塞性病变（CTO）被誉为“最后的堡垒”，其手术难度高、风险大，对术者技术与器械辅助提出了极高要求。如何精准定位闭塞入口、安全穿越病变、避免严重并发症，是每一位心脏病学专家面临的挑战。
在第36届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会2025（GW-ICC/AHS.25）大会现场，梅斯医学特邀中国医学科学院阜外医院钱杰教授进行专访，深入解析血管内超声（IVUS）在复杂前向导丝技术中的关键作用。他指出，IVUS不仅是“看得见”的眼睛，更是提升手术成功率、保障患者安全、赋能年轻医生的智能导航系统。随着医工结合与技术创新，IVUS正引领CTO介入迈向更精准、更安全的新时代。
梅斯医学：血管内超声（IVUS）如何在复杂前向导丝技术中优化导丝穿刺路径？
钱杰教授：CTO有一个重要特点，即血管常闭塞于血管分叉位置，这是由血流动力学因素导致的。当存在直径1.5毫米以上的分支时，若分支较粗，有时难以判断闭塞的具体位置。
在前向CTO治疗中，手术成功与否的关键在于能否明确CTO远端路径，即CTO入口。部分情况下，通过双侧造影可对入口做出较好判断，但当血管呈齐头闭塞且位于分叉位置时，判断难度极大，此时血管内超声（IVUS）能提供重要帮助。
我们可将工作导丝置入分支血管，随后进行IVUS回撤操作。回撤过程中，依据远端分支血管与主血管的母子血管关系——分支血管较细、主血管较粗，绝大多数情况下能明确闭塞位置。确定位置后，可推注造影剂或进行曝光，以显示IVUS定位的闭塞点。如此，即便造影无法显示入口，也能通过IVUS找到。找到入口虽不能保证手术100%成功，但能提供正向、安全的穿刺位置指导，这是手术成功的“万里长征第一步”。
此外，通过IVUS还能评估斑块负荷、判断闭塞段组织长度、观察闭塞位置是否存在钙化等，据此可进行穿刺导丝准备，如选择合适的导丝类型、确定导丝塑形方案、判断是否需使用双腔微导管等。因此，IVUS在前向CTO治疗中的核心作用，是帮助寻找齐头闭塞的入口。
梅斯医学：IVUS是否能显著降低复杂前向导丝技术中的并发症风险？是否对医生操作经验的依赖性有所降低？
钱杰教授：对有经验的术者而言，即便有多年临床经验，遇到齐头闭塞时，我仍建议常规使用IVUS。
以左主干前降支开口齐头闭塞为例，虽可通过双侧造影、“蜘蛛位”造影等方式寻找前降支入口痕迹，但难度极高。部分经验丰富的医生认为可通过导丝手感判断，但需考虑介入治疗的风险代价——多数CTO患者为择期手术患者或病情相对稳定者，因慢性闭塞病变本身较为稳定。
即便通过IVUS明确入口位置，穿刺仍存在较大难度，通常需使用硬度较高的导丝，如Gaia3、CP系列导丝（如CP12/8-20）才能穿刺进入血管结构。若缺乏IVUS辅助，仅靠经验穿刺，这类硬导丝一旦穿刺位置偏差，极易导致血管穿孔；且为支撑微导管，微导管可能随导丝跟进，若引发较大血管穿孔，处理会极为棘手。
尤其左主干前降支闭塞部位邻近回旋支、中间动脉，较大穿孔难以封堵。虽有带膜支架可用，但无法从回旋支置入主干封闭前降支，理论上可行，但会同时封闭中间动脉，过往已有相关惨痛案例，此类穿孔甚至可能引发致命性并发症。
因此，IVUS无法保证复杂CTO手术一定成功，但能提供重要辅助。无论是采用实时IVUS指导，还是先通过IVUS定位、再穿刺、最后用IVUS验证的相对繁琐的方法（具体取决于使用的导管、术者操作经验及双腔微导管类型是否能容纳于7F导管内），都能提升手术安全性。
需注意，8F导管在国内临床应用较少，因其可同时容纳两根导丝，便于同步使用IVUS和双腔微导管；而7F导管需在前端放置IVUS，后端搭配特定类型双腔微导管（并非所有双腔微导管都能容纳于7F导管内），以实现快速实时观察穿刺是否位于IVUS透视下的前降支血管结构内。6F导管也可用于此类操作，但流程更繁琐，需先通过IVUS定位，再进行穿刺，穿刺一小段后验证位置正常，随后可能需将双腔微导管更换为单腔微导管。
关于手术安全性及对年轻医生经验依赖性的问题，这是临床中极具价值的话题。年轻术者开展CTO手术需经历经验积累过程，尽管部分资深术者操作行云流水，但实际临床中，经验、判断能力及手感的积累难以仅通过语言传授，即便有教学指导，也无法传递“手感”这类抽象技能，因此IVUS对年轻医生十分友好。
从某种程度而言，借助IVUS这一物理工具，只要术者了解IVUS原理及前文提及的操作步骤（如明确入口位置），即便穿刺未完全进入真腔，也能确保导丝在血管结构内，从而大幅降低严重危险并发症的发生概率。综上，IVUS对年轻医生友好，且能提升手术安全性。
梅斯医学：IVUS在复杂前向导丝技术中的应用前景如何？有哪些尚未解决的技术难点？
钱杰教授：20年前，临床就已提出前向IVUS的概念——认为借助IVUS明确CTO位置后，若能制造无限硬度的导丝（如针状硬度），在IVUS指导下穿刺，或可使所有CTO前向手术成功。但20年过去，前向IVUS仍未形成可在临床广泛应用的成熟产品，相关研发仍在进行中，不过这并不意味着前向IVUS无应用价值。
20年来，众多临床医生一直在探索IVUS在前向导丝指导中的应用，例如中国的杨跃进教授，始终在开展IVUS指导下的真腔寻径技术——若导丝进入真腔，手术可直接成功；若导丝进入假腔，可将IVUS置于假腔内，在单腔或双腔微导管辅助下，使用第二根导丝再次穿刺真腔。
该技术的核心难点在于：IVUS进入假腔后易引发较大血肿，血肿会挤压真腔，导致导丝穿刺难度显著增加。此外，造影为二维图像，而IVUS显示的是血管横断面图像，虽能提供一定三维指导价值，但在二维造影图像上结合IVUS判断穿刺方向，需术者具备良好的方向鉴别能力，存在一定难度。
不过，临床已积累了多年经验，例如前降支因有对角支、间隔支辅助，方向判断相对容易；而回旋支、右冠状动脉无此类辅助结构，判断难度较大。
近年来，日本学者提出了3D IVUS指导的概念，其前提是研发了新型IVUS导管——头端较短，可减少血肿形成；虽为机械探头，但工作导丝不在探头视野范围内，便于指导第二根穿刺导丝操作。3D IVUS指导涉及“顺时针/逆时针微调”技术，操作复杂，需对CTO导丝操作进行精细化控制，甚至需结合术前造影进行计算，以确定IVUS显示的真腔位置，通过顺时针或逆时针旋转特定角度，使导丝尽可能接近真腔方向。目前已专门研发了适用于IVUS指导穿刺的导丝，如CP12ST导丝，这是重要的技术进展。然而，此类新型超声导管在国内尚未普及，仍处于日本临床探索阶段。但经验丰富的医生借助现有技术，可将前向CTO手术成功率提升至80%-90%。
国内也在研发特殊类型的IVUS导管，核心思路为“实时指引”——在IVUS导管后联合设计双腔微导管，若一根导丝进入内膜下（假腔），可通过另一根导丝沿IVUS指引方向穿刺。目前该技术已进入动物实验与研发阶段。
总体而言，前向IVUS仍在研发中，日本的新型实时指引IVUS、国内研发的IVUS联合双腔微导管技术，均为提升前向IVUS指导CTO手术成功率的有益探索。未来，随着医工结合的推进，IVUS在CTO治疗中的应用仍有广阔探索空间与发展前景。
即便无上述新型技术，通过传统方法（如在血管结构内使用IVUS，结合ADR（内膜下斑块重入真腔）理念穿刺回真腔，或采用杨院长提出的完全真腔寻径技术），即便术中出现血肿，只要最终导丝进入真腔并进行干预治疗，术后2个月复查造影，仍能显著提升CTO手术成功率。
因此，医工结合是重要理念，IVUS作为临床工具仍有较大创新空间，可在解剖认知、器械制造等方面进一步突破。此外，IVUS与AI技术的结合也极具潜力，例如通过AI将IVUS获取的信息转化为造影指导角度，或辅助选择导丝类型，未来应用前景广阔，但相关探索仍需进一步深入。