随着中国超重 / 肥胖患病率突破 50%（成人超重 34.3%、肥胖 16.4%），肥胖相关合并症（如 2 型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝等）已成为公共健康核心挑战。生活方式干预减重幅度有限、代谢手术接受度低、早期减重药物安全性存疑，而肠促胰素类减重药物凭借强效减重、多代谢获益及良好耐受性，成为体重管理的关键手段。2025 年《肠促胰素类减重药物临床应用专家共识》（以下简称 “共识”）基于循证证据，系统规范了该类药物的临床应用，现就核心内容从五大维度展开解读。

一、肠促胰素类减重药物的种类与获益：已上市与在研药物的全面梳理

肠促胰素类药物通过激活胰高糖素样肽 - 1（GLP-1）、葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）或胰高糖素（GCG）受体，调控食欲、延缓胃排空、改善能量代谢，目前已形成 “注射制剂为主、口服制剂在研” 的格局，且双 / 三靶点激动剂疗效更优。

（一）国内已上市药物：明确适应证与差异化疗效

国内获批体重管理适应证的药物共 5 种，涵盖 GLP-1 受体激动剂（GLP-1RA）及双受体激动剂，其用法、减重效果及代谢获益存在显著差异（表 1 核心数据整合）：

要点提示：除贝那鲁肽外，其余 4 种药物均有减重外的代谢获益（推荐强度 A），临床需结合患者 BMI、合并症（如心血管病优先司美格鲁肽，OSA 优先替尔泊肽）及用药便利性（周制剂依从性更高）选择。

（二）在研药物：口服制剂与多靶点激动剂成趋势

为解决注射给药的不便性及进一步提升减重效果，多款药物处于 3 期临床阶段，未来有望丰富治疗选择：

1. 口服 GLP-1RA
   
   
• 口服司美格鲁肽（25/50mg 每日 1 次）：需空腹服用（服药后半小时禁食），全球研究 68 周减重 17.4%，中国人群研究尚在进行；
• Orforglipron（小分子口服制剂）：45mg 每日 1 次，36 周减重 14.7%，无需严格空腹，依从性更优。
2. 双受体激动剂
   
   
• Survodutide（GLP-1/GCG）：4.8mg 每周 1 次，46 周减重 14.9%，同时改善脂肪肝（MASH 缓解率 62%）；
• CagriSema（GLP-1 / 胰淀素）：2.4mg/2.4mg 每周 1 次，T2DM 患者 32 周减重 15.6%，优于司美格鲁肽（5.1%）。
3. 三受体激动剂
   
   
• Retatrutide（GLP-1/GIP/GCG）：12mg 每周 1 次，48 周减重 24.2%，为目前减重潜力最强的在研药物，同时显著降低肝脏脂肪含量（82.4%）。

二、肠促胰素类减重药物的肥胖合并症获益：超越减重的多系统改善

肥胖合并症涉及代谢、心血管、呼吸等多系统，肠促胰素类药物通过减重及直接病理改善作用，为合并症管理提供 “一石二鸟” 的方案，共识明确了不同合并症的优先推荐药物（表 2 核心证据整合）：

（一）代谢系统：延缓糖尿病进展，逆转脂肪肝

1. 糖尿病前期与 T2DM
   
   
• 替尔泊肽疗效最优：糖尿病前期患者 176 周血糖正常化率 94.5%，进展为 T2DM 风险降低 94%（HR=0.06）；
• 司美格鲁肽次之：52 周血糖正常化率 84.3%，T2DM 进展风险降低 67%；
• 利拉鲁肽：160 周 T2DM 进展风险降低 79%，适合需长期预防的人群。
2. 代谢相关脂肪性肝病（MASLD/MASH）
   
   
• 司美格鲁肽（2.4mg）：MASH 患者 72 周缓解率 62.9%（无纤维化恶化），纤维化改善率 37.0%（推荐强度 A）；
• 替尔泊肽：52 周 MASH 缓解率 44%-62%，纤维化改善率 51%-55%；
• 玛仕度肽：中国人群 48 周肝脏脂肪含量降低 73.2%（基线≥10% 者降 80.2%），适合中国脂肪肝高发人群。

（二）心血管系统：降低事件风险，改善心衰症状

1. 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）
   司美格鲁肽是唯一有明确心血管获益的药物：合并 ASCVD 的肥胖患者平均随访 39.8 个月，主要心血管终点（心血管死亡、心梗、卒中）风险降低 20%（HR=0.8，P<0.001），推荐为 ASCVD 合并肥胖患者的首选（推荐强度 A）。
2. 射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）
   
   
• 司美格鲁肽：52 周 KCCQ-CSS 评分提升 15.0 分（安慰剂 7.5 分），心衰事件风险降低 69%（HR=0.31）；
• 替尔泊肽：中位随访 104 周，心衰恶化风险降低 38%（HR=0.62），适合 HFpEF 合并肥胖患者。

（三）其他合并症：针对性改善呼吸与关节问题

1. 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）
   替尔泊肽疗效最显著：中度至重度 OSA 患者 52 周呼吸暂停低通气指数（AHI）降低 27.4-30.4 次 /h（未用 / 用气道正压通气者），低氧负荷降低 95.2%-103.0%，2024 年 FDA 已批准其用于 OSA 治疗（推荐强度 A）；利拉鲁肽 32 周 AHI 降低 12.2 次 /h，效果较弱。
2. 膝骨关节炎
   司美格鲁肽 68 周 WOMAC 疼痛评分降低 41.7 分（安慰剂 27.5 分），躯体功能评分降低 41.5 分（安慰剂 26.7 分），是唯一有膝骨关节炎获益证据的药物（推荐强度 A）。

三、肠促胰素类减重药物的安全性：风险分层与规范管理

该类药物总体耐受性良好，不良反应以轻中度为主，关键在于识别高危人群、加强监测及规范处理：

（一）胃肠道不良反应：最常见，可通过 “3E” 策略管理

特点：发生率 40%-70%，多为恶心、腹泻、呕吐，见于治疗初期（0-3 周）及剂量递增期，随治疗延长减轻，停药率仅 5%-10%。 “3E” 管理策略（推荐强度 B）：

1. 教育（Education） ：告知患者症状暂时性，指导少食多餐、避免高脂辛辣食物；
2. 递增（Escalation） ：遵循说明书逐步滴定剂量（通常每 4 周递增），不耐受时放缓速度；
3. 处理（Management） ：轻度调整饮食，中度暂停剂量递增，重度短期用对症药物（如奥美拉唑止酸、多潘立酮促胃动力），仍无效则换用其他药物。

（二）重点关注的严重不良反应：高危人群筛查与监测

1. 胆囊疾病：
• 风险因素：高剂量、长期用药，合并糖尿病、血脂异常、酒精性肝硬化；
• 管理：用药前评估胆囊疾病风险，治疗中疑似胆囊炎 / 胆石症需及时影像学检查（推荐强度 A）。
2. 急性胰腺炎：
   
   
• 高危人群：胰腺炎病史、反复发作胆结石、甘油三酯（TG）≥5.7mmol/L、长期酗酒；
• 监测：用药后警惕 “持续重度腹痛伴腰背痛、呕吐”，疑似时立即停药，治愈且高危因素改善后可再评估使用（推荐强度 A）。
3. 甲状腺髓样癌（MTC）：
   
   
• 禁忌证：个人或家族史 MTC、多发性内分泌腺瘤病 2 型（MEN2 型）（推荐强度 A）；
• 说明：动物实验显示药物诱导甲状腺 C 细胞肿瘤，但人类 3 期研究无 MTC 报道，无需常规监测降钙素或甲状腺超声。
4. 抑郁与自杀风险：
   
   
• 高危人群：有自杀企图或意念史者（避免使用）；
• 监测：用药期间评估抑郁量表（如 PHQ-9），出现自杀想法立即停药（推荐强度 B）。

四、特殊人群用药：个体化调整，平衡疗效与安全

特殊人群生理状态特殊，需结合药代动力学特点及疾病风险调整方案，共识明确了 5 类人群的用药原则：

（一）老年人（≥65 岁）：放缓减重速度，防营养不良

• 疗效与安全性：与年轻成人无显著差异，司美格鲁肽、替尔泊肽的心血管及肾脏获益对老年人更具价值；
• 注意事项：减重速度宜放缓（避免每周减重超 0.5kg），监测肌少症（如握力、步速）及营养不良（血清白蛋白），优先选择周制剂提升依从性（推荐强度 B）。

（二）肌少症：无证据诱发，但需关注瘦体重流失

• 核心结论：无证据显示药物导致肌少症，但减重伴随瘦体重下降（司美格鲁肽 68 周瘦体重减少占减重总量 40%，替尔泊肽 72 周占 25%）；
• 管理：联合抗阻运动（如每周 2 次哑铃训练），监测肌肉量（生物阻抗法），避免过度减重（推荐强度 B）。

（三）肝肾功能不全：轻中度无需调量，重度慎用

• 肝功能：轻中度（Child-Pugh A/B 级）无需调整剂量，重度（C 级）因证据有限慎用；
• 肾功能：轻中度（eGFR≥30ml・min⁻¹・(1.73m²)⁻¹）无需调量，重度（eGFR<30）或终末期肾病慎用；
• 特殊证据：司美格鲁肽可降低 CKD 患者尿白蛋白 / 肌酐比值（48.6%），适合合并肾病的肥胖患者（推荐强度 A）。

（四）围生期：妊娠哺乳禁用，计划妊娠提前停药

• 妊娠 / 哺乳：无高质量安全性数据，不推荐使用（动物实验显示药物经乳汁分泌）；
• 计划妊娠：长效药物（司美格鲁肽、替尔泊肽）半衰期长，需提前至少 2 个月停药（推荐强度 A）。

（五）儿童青少年（<18 岁）：国内未获批，暂不推荐

• 国外情况：FDA 批准利拉鲁肽（≥12 岁）、司美格鲁肽（≥12 岁），但中国尚未获批；
• 国内建议：暂不推荐使用，如需用药需告知风险并取得监护人同意（推荐强度 A），相关 3 期研究（如司美格鲁肽 STEP Young、替尔泊肽 SURMOUNT-ADOLESCENTS）正在进行。

五、肠促胰素类减重药物在长期体重管理中的作用：持续用药 + 生活方式，避免反弹

肥胖是慢性复发性疾病，短期减重后停药易反弹，共识强调 “药物长期维持 + 生活方式干预” 是长期管理的核心，明确了三大关键方向：

（一）长期维持的证据：停药反弹显著，持续用药是关键

• 替尔泊肽 SURMOUNT-4 研究：强化生活方式干预 + 替尔泊肽 36 周减重 20.9% 后，继续用药 52 周再减 6.7%，而停药者反弹 14.8%，且代谢指标恶化；
• 司美格鲁肽 STEP 4 研究：20 周减重 10.6% 后，持续用药 48 周再减 7.9%，停药者反弹 6.9%；
• 结论：建议在生活方式干预基础上，长期维持药物治疗（无明确时长限制），替尔泊肽 88 周、司美格鲁肽 208 周研究均显示持续获益且安全性稳定。

（二）生活方式干预：贯穿全程，提升减重质量

1.饮食管理：维持 500-700kcal/d 能量负平衡，推荐地中海饮食、高蛋白饮食等个性化方案，避免极低热量饮食（防营养不良）； 2.运动干预：每周 5 次、每次 30 分钟中高强度有氧运动（如快走、慢跑），联合每周 2 次抗阻运动（防肌少症），肥胖合并膝骨关节炎者优先游泳、骑行（推荐强度 A）。

（三）长期减重目标：个体化设定，中国人群更需严格

• 短期目标（3-6 个月）：轻中度肥胖减 5%-10%，年轻无合并症者减 10%-15%（快速改善风险）；
• 长期目标：以 “个体化最佳体重” 为核心，中国人群 BMI 18.5-24.0kg/m² 时全因死亡风险最低，建议优先将 BMI 降至 27kg/m² 以下（较英国人群更严格，因中国肥胖并发症风险更高）；
• 获益关联：减重 3%-5% 改善血糖血压，10%-15% 逆转 T2DM，>15% 持续改善 TG 及 OSA（图 2 核心结论）。

总结与展望

《肠促胰素类减重药物临床应用专家共识（2025 版）》首次系统整合了中国人群证据，明确了 “药物选择分层、合并症精准推荐、特殊人群个体化管理、长期维持联合生活方式” 的核心策略，为临床提供了可操作的指南。未来，随着多靶点激动剂（如三受体激动剂）、口服 / 长效制剂（如月制剂）及肌肉保留药物的研发，肥胖管理将进入 “精准化、便捷化、高质量” 时代。临床实践中，需结合患者 BMI、合并症、耐受性及治疗目标，规范使用该类药物，并联合营养科、运动医学科等开展多学科管理，最终实现 “减重 + 代谢改善 + 并发症防控” 的综合获益。

参考文献：

中国医师协会内分泌代谢科医师分会,内分泌代谢科肥胖诊疗联盟.肠促胰素类减重药物临床应用专家共识(2025版)[J].中华糖尿病杂志,2025,17(8):950-970.