全球人口老龄化趋势正以前所未有的速度演进，年龄是肿瘤发病的首要危险因素，老年肿瘤患者常合并多重疾病与衰弱状态，其治疗耐受性、预后及需求与年轻患者差异显著，他们更在意治疗带来的自主能力维持、痛苦减轻，而非单纯的生存时长延长。医患之间对生活质量认知和深层需求的差异，凸显出癌症照护模式转型的紧迫性。这篇2025年2月发表在《Anaesthesia》上的综述《Patient-centred outcome measures for oncological surgery: a narrative review》直击这一临床痛点，从人口结构变迁的宏观视角出发，系统梳理老年肿瘤患者的诊疗挑战，深入探讨结局指标的革新方向，为构建真正以患者为中心的照护体系提供了关键思路。在肿瘤治疗日益精细化的今天，这一思路不仅关乎个体生命质量的提升，更指引着老年肿瘤学未来的发展路径。
癌症患者数量正在持续增长。目前在英国有300万名癌症患者，且未来预测数据更为严峻：到2030年这一数字将达400万，2040年则增至530万。全球范围内，约五分之一的人在一生中会患上癌症，六分之一的人将死于该疾病。与此同步但增速更快的是人口老龄化趋势 —— 全球65岁以上人口的增长速度已超过其他年龄段。2020年，全球60岁以上人口数量首次超过5岁以下人口。英国2021年人口普查数据显示，18.6%的人口超过65岁（2011年为16%），其中90岁以上人群约50万。
年龄是癌症的最大危险因素之一，因此老年人群的癌症发病率正迅速上升。全球范围内，65岁及以上人群的恶性肿瘤发病率是65岁以下人群的11倍，近80%的癌症确诊于55岁以上人群。老年肿瘤学是专注于老年人癌症诊断和治疗的医学实践领域。鉴于其他疾病的治疗和预防取得了进展，癌症对该群体死亡率的影响将持续增加。
但肿瘤的死亡率与发病率关系并非线性，并非所有癌症患者都会因此死亡，对于死亡患者而言，从诊断到死亡存在时间间隔，且在此期间患者的体验存在显著差异。他们认为怎样的癌症治疗结果才算理想？传统上，主要关注点在于提高总生存率和无病生存率，但这些结局指标并不适用于所有患者群体。年轻患者因能耐受更具侵入性的癌症治疗，更倾向于关注生存时长；相反，老年患者更重视生活质量，这可能是由于其无法耐受激进治疗，同时也深知生活质量优先于生存时长。
围手术期医学在衰弱癌症患者管理中的重要性日益凸显。本综述旨在概述人口结构变迁对癌症发病率及衰弱率的影响，探讨其在癌症照护管理中的意义，并阐述应用何种结局指标衡量最佳临床实践，以确保实现以患者为中心的照护。
老龄化与健康
人口老龄化的影响不仅表现为癌症发病率的上升，还包括缺血性心脏病、糖尿病及认知功能障碍等年龄相关性疾病的增加。在英国，23% 的总人口患有多重疾病（≥2种慢性病），而65岁以上人群中该比例升至66%。这些疾病可显著影响个体的功能状态与生活质量。此外，多重疾病患者更易出现衰弱。英国老年医学会将衰弱定义为“与衰老过程相关的独特健康状态，其中多个身体系统逐渐丧失内在储备”。英国研究显示，50岁以上人群中8%存在衰弱，平均发病年龄为69岁。这意味着，尽管人口寿命延长，但健康状况不佳者的绝对数量仍在增加。
一项系统综述发现，43%的老年癌症患者存在衰弱。这与社会及医疗成本增加相关，因此癌症诊疗服务在衰弱患者照护中具有重要作用。有证据表明，无论接受何种类型及严重程度的癌症手术，衰弱患者的死亡率及术后并发症预后更差。其术后新发残疾风险显著升高，且更需机构照护、延长住院时间并增加医疗成本。该类患者的管理较为复杂：若未能正确识别衰弱状态，可能导致患者接受无效治疗。目前已有20余种衰弱评估工具，但异质性显著。一旦识别衰弱，针对合并癌症与衰弱患者的治疗结局分层证据仍显匮乏。为支持临床决策，治疗方案研究需纳入衰弱患者的治疗风险分层，以促进医患共同决策。
决策制定
“判断一项医疗工作质量的终极标准，在于其是否如患者（及其家属）所期望的那样提供帮助。从定义上讲，医疗保健领域中任何无法帮助患者或家属的行为均属于浪费，无论专业人士及其协会传统上是否推崇它”。
医学决策制定主要关注潜在益处、风险和替代治疗。当为患者提供癌症手术选项咨询时，知情同意的核心是在于告知所有合理治疗方案及其影响和重大风险。这本质上转化为临床结局指标，如30天死亡率、并发症发生率和无病生存时间。癌症治疗的方案与结局，始终需要在治疗的风险获益与患者信念、顾虑及期望之间进行权衡。治疗方案可能多样复杂且结局不确定，包括放疗、化疗、生物治疗等标准治疗或支持治疗。这意味着患者可能需要在生存质量与生存时长之间做出选择。医患沟通在传达医疗信息、风险和预后方面至关重要。沟通不充分可能导致患者对后续步骤和管理计划感到困惑与不确定。目前是否足够关注患者感知到的生活质量、治疗负担以及对“比死亡更糟的健康状态””的考量？
生活质量
尽管“生活质量”一词存在普遍共识，但其定义呈现多样性，这正体现了该概念的复杂性。其通用定义源自世界卫生组织：“个体在所处的文化和价值体系背景下，对自身生活状态的感知，包括与个人目标、期望、标准及关切的关联”。它是一个宽泛概念，受个人身体健康、心理状态、独立水平、社会关系以及与环境显著特征的关系等复杂因素影响。现有定义尚未聚焦患者对治疗或替代干预措施的信念与态度。生活质量可能深受亲友经历、环境因素、文化及社会经济因素的影响。对如此广泛的变量与体验进行测量并非易事，此外，即便完成测量，不同研究中指标报告的显著异质性也会影响结果的横向比较。
治疗负担
“疾病负担”是众所周知的流行病学概念，而“治疗负担”是一个相对较新的术语，其定义为“慢性疾病患者的医疗照护工作量，以及对患者健康和功能的影响”，即患者在接受治疗过程中面临的负面体验。随着癌症患者数量的增加，癌症正被广泛视为一种慢性病。在肿瘤诊疗场景中，随着疾病管理责任逐渐转向患者及其家人的自我管理，治疗负担正成为照护工作的主要考量因素。根据某概念模型，治疗负担包含六个维度：经济、药物、管理、时间/出行、生活方式和医疗照护。对于老年患者，治疗负担可能尤为沉重。在接受有创或无创癌症治疗的同时管理合并症可能存在难度。
比死亡更糟的状态
探讨癌症手术风险的方法之一，是询问患者对特定健康状态与死亡的相对看法。经调查，患者可以确定他们认为“比死亡更糟”的状态。对该主题的定性研究表明，人们认为比死亡更糟的状态存在共同主题，包括身体残疾（如卧床不起）、感官丧失（听力、视力、味觉）以及认知障碍（尤其伴随自我意识丧失或无法识别亲人时）。失禁和慢性疼痛等特定症状也常被提及。此外还包括避免成为亲人的负担，以及维持人际交往的能力。
然而，尽管能够阐明这些主题，但个体对“比死亡更糟的状态”的看法存在巨大差异。Rubin等人发现，55%的人认为大小便失禁是比死亡更糟的状态，相比之下，认为需要呼吸机（54%）、卧床不起（50%）和持续意识模糊（35%）更糟糕的比例则较低。这项研究强调，患者可能低估自身对特定健康状态的适应能力，同时也无法完全理解其他状态的影响。更复杂的是，受自身治疗经历及亲友经历影响，患者的观点可能随时间改变。作为临床医生，我们必须认识到治疗的局限性，为患者提供真实信息，使其能界定自身倾向于“尊严离世”的状态。
结局测量
癌症治疗的结局测量对评估疗效和指导临床决策至关重要。肿瘤外科常用的结局指标包括30天死亡率、住院时间、并发症和复发率。目前广泛采用Clavien-Dindo分类（表1）评估并发症，从1级（轻微，仅需药物治疗）到5级（死亡）。这些指标的优点是标准化且便于横向比较。
患者报告结局测量
人们越来越认识到，除了传统结局指标外，关注患者症状和生活质量的结局指标也很重要。患者报告结局测量（PROMs）于2009年引入英国国家医疗服务体系（NHS），是一项里程碑式的发展。治疗的目的是改善患者的健康，而患者最有能力判断治疗是否达到了这一目的。患者报告结局测量评估患者在特定时间点的健康状态，不仅有助于评估生活质量，还能评估功能（包括独立生活）、患者常见症状、生存率和不良事件。
患者报告结局测量不仅提供临床信息，还为决策者提供信息并具有经济价值。在某些情况下，患者报告结局测量的使用已成为评估新治疗和健康发展的组成部分（例如，被英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）使用）。
患者报告结局测量最初用于四种择期手术：髋关节置换术、膝关节置换术、疝修补术和静脉曲张治疗，目前这一实践已得到充分确立。患者报告结局测量计划的扩展包括癌症护理，2013年进行了一项关于收集癌症患者报告结局测量的可行性研究。多项研究表明，收集患者报告结局测量可在癌症护理中提供更好的、以患者为中心的护理。尽管如此，一项关于胃癌手术试验结局报告的系统综述显示，传统的发病率和死亡率指标仍然占主导地位，只有19%的试验使用了患者报告结局测量。同一研究小组最近对该综述进行了更新，发现患者报告的结局仍然是研究最少的。
生活质量测量
患者报告结局测量的一个方面是测量患者的生活质量，这通常通过经过验证的问卷（如欧洲癌症研究与治疗组织核心问卷（EORTC QLQ-C30）、癌症治疗功能评估（FACT-G）和EuroQol EQ-5D-5L）来进行。这些问卷可以是通用的或针对特定人群的，通常报告症状、功能状态和整体健康相关生活质量。EORTC QLQ-C30（表2）是用于测量癌症患者报告结局的问卷，它检查八个症状（疲劳、恶心/呕吐、疼痛、呼吸困难、失眠、食欲减退、便秘和腹泻）、五个功能领域（身体、角色、情感、认知和社会）、经济困难以及整体生活质量。为了研究目的，还开发了其他问卷。据推测，EORTC问卷的使用以及最终的生活质量测量可以帮助预测各种癌症的预后。
生活质量测量的局限性
遗憾的是，收集患者报告结局测量数据存在复杂性，这使其使用比传统结局测量方法更为复杂。问卷本身需要可靠（无测量误差）、有效（测量其应测量的内容）和敏感（工具应能够随时间的变化检测和测量）。通用工具可能无法捕捉特定疾病或人群中患者体验的临床相关方面。因此，针对特定疾病的工具需要足够详细，以成为有用的结局工具，但这会导致异质性，使跨研究分析变得困难。依从性是成功实施的一个重要限制因素。问卷需要易于理解、相对简短且可自行填写。语言和文化差异也是完成问卷的障碍，翻译和文化适应是实现良好数据收集的关键。
患者报告结局测量的核心特征在于其主观性，即患者对自身症状和感受的诠释。这在某种程度上是一个优势，因为我们的目标是捕捉患者的真实体验。然而，个体人格特质可能会对结局指标产生影响。一项对乳腺癌患者的研究发现，无论其疾病是恶性还是良性，诊断前焦虑评分较高的患者在随访时的生活质量、身体健康、心理健康和社会功能评分均显著更低。这可能导致指标可靠性方面的问题。
使用这些工具的另一个复杂性是受访者在回答问题时所需考虑的时间范围。需在足够长的时间跨度（以检测差异）与避免短期波动（不代表真实变化）之间达成平衡。欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心问卷（EORTC QLQ - 30）在内的许多工具，均采用过去一周的时间窗。这意味着患者报告结局测量（PROMs）仅捕捉患者单一时间点的生活质量。然而，患者的就医历程并非线性 —— 大型手术后生活质量可能显著下降，但长期往往趋于改善。尽管存在这些局限，整合PROMs仍具备极大潜力以改善健康结局与患者体验。随机对照试验表明，对接受肿瘤化疗的患者在门诊随访间隙开展生活质量测量，不仅能提升生活质量，还可减少住院次数，甚至延长生存期。
整体照护
尽管医疗咨询已足够全面地涵盖生活质量评估，但医生与患者对咨询的认知仍存在差异。一项针对考虑参加Ⅰ期临床试验的肿瘤患者调查显示，患者与肿瘤内科医生对咨询内容的认知存在显著差异。调查中，95%的患者认为生活质量至少与生存时长同等重要，但仅28%的患者表示医生曾与其讨论治疗对生活质量的影响。与此形成对比的是，73%的医生报告称已探讨过该话题。在这里，生活质量评估工具再次显现价值。咨询前运用欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心问卷（EORTC QLQ-30）等工具，可改善医患沟通，并促进对患者认定的非医疗重要议题的讨论。
老年综合评估
老年综合评估是一种多维且多学科的评估方法，旨在识别老年患者的医疗、社会及功能需求，并制定整合照护计划以满足这些需求。围手术期医学是麻醉学中不断发展的亚专科，其角色在于优化肿瘤患者诊疗历程中的手术相关环节。研究表明，老年综合评估可降低急诊入院患者的死亡率，尤其能改善接受肿瘤化疗的老年患者的生活质量。这一结论可外推至存在多种社会心理需求的老年患者群体。整合的老年肿瘤医学模式能够识别老年肿瘤患者的脆弱性，辅助实施非临床干预措施，并提供整体照护。尽管越来越多证据显示老年综合评估对老年肿瘤患者的有效性，但其尚未被纳入国家或国际指南。
总结
人口老龄化给医疗保健领域带来诸多亟待解决的问题。癌症的非临床后果目前尚未得到充分认知与管理，这可能导致更高的发病率。因此，定期评估健康状况改善（或恶化）情况尤为必要。癌症结局报告不仅需关注30天死亡率、住院时长及并发症率等标准指标，还应纳入生活质量维度。“治疗负担”这一概念虽需进一步研究，却是影响患者生活质量的重要因素。尽管受文化、经济及社会因素影响，生活质量测量极具挑战性，但仍需尝试建立标准化测量体系，以便对癌症优化治疗方案进行对比分析并支持临床决策。采用标准化生活质量评估工具可覆盖癌症全程信息-包括诊断、治疗方案、症状、不良事件及最终生存状态，从而实现更优质的以患者为中心的照护。整体照护对所有患者均至关重要，而老年患者已被证实可从老年综合评估中获益。未来需更多研究论证其在围手术期的潜在价值。超越单纯死亡率的患者结局认知，将助力更个体化的术前咨询，为术前优化提供目标导向，并为术后新型干预措施的研发奠定基础，最终改善患者生活质量。
述评
本文为我们提供了一个关于癌症治疗中患者中心化护理理念的重要视角。随着全球人口老龄化的加剧，癌症患者的数量不断增加，尤其是老年患者群体的扩大，使得癌症治疗的复杂性显著提升。文章揭示了传统癌症治疗结果测量方法的局限性，强调了在癌症治疗中引入患者报告结果测量（PROMs）和全面老年评估（CGA）的必要性。文章指出，传统的癌症治疗结果测量方法，如30天死亡率、住院时间、复发率等，虽然具有标准化和易于比较的优势，但这些指标往往忽视了患者在治疗过程中的主观体验和生活质量。对于老年患者而言，生活质量可能比生存期的延长更为重要。因此，引入PROMs和CGA等工具，能够帮助医疗团队更好地了解患者的个性化需求，从而提供更为精准和人性化的医疗服务。
此外，文章还强调了治疗负担的概念。在癌症治疗中，患者不仅要承受疾病的痛苦，还要面对治疗过程中的各种负担，如经济压力、药物副作用、频繁的医疗检查等。这些负担可能对患者的生活质量产生负面影响。因此，医疗团队在制定治疗方案时，需要充分考虑患者的治疗负担，并与患者进行充分的沟通，确保患者能够理解治疗的风险和收益，从而做出符合自身意愿的决策。文章的另一个亮点是提出了“比死亡更糟糕的状态”这一概念。通过与患者的沟通，医疗团队可以了解到患者对于某些健康状态的看法，例如身体残疾、认知障碍等，这些状态可能比死亡本身更让患者难以接受。这种对患者主观意愿的尊重，有助于医疗团队在治疗过程中更好地平衡患者的生存期和生活质量，避免过度治疗或忽视患者的心理需求。
然而，文章也指出了PROMs和CGA在实际应用中面临的挑战。例如，PROMs的实施需要患者的高度依从性，而问卷的复杂性、文化差异等因素可能影响数据的收集和准确性。此外，CGA虽然已被证明对老年患者有益，但在国家或国际指南中的推广仍面临障碍。这些挑战需要医疗团队、政策制定者和研究人员共同努力，以克服实施过程中的困难。总体而言，这篇文章为我们提供了一个全面而深入的视角，让我们认识到在癌症治疗中，以患者为中心的护理理念的重要性。它不仅强调了生活质量的重要性，还提出了具体的工具和方法来实现这一目标。尽管在实施过程中存在挑战，但文章所倡导的理念无疑将推动癌症治疗向更加人性化、个性化的方向发展。
参考文献
Blackman-Mack R, Chater G, Aggarwal G. Patient-centred outcome measures for oncological surgery: a narrative review. Anaesthesia. 2025 Feb;80 Suppl 2:125-131. doi: 10.1111/anae.16500.