近期，某幼儿园多名儿童铅中毒事件引发了社会广泛关注。铅中毒会对儿童的生长发育构成严重威胁。作为儿科医生，在为这一事件感到痛心的同时，也需要问问自己，在临床工作中能否及时发现铅中毒儿童并给予正确处理。本文结合世界卫生组织（WHO）、中国疾控中心（CDC）、美国CDC发布的相关资料，对儿童铅中毒的核心问题进行梳理。

儿童是铅中毒的高危人群

铅是一种在地壳中自然生成的有毒金属，WHO将其视为引起重大公共卫生关注的十种化学品之一。儿童是铅中毒的高危人群，其危害远甚于成人，原因在于：

• 儿童吸收率高、排泄率低：儿童胃肠道对铅的吸收率高达40%-50%，远高于成人的5%-10%。肾脏排泄能力也较弱。

• 血脑屏障发育不全：铅离子可模拟钙离子通过未成熟的血脑屏障，优先沉积于前额叶皮质、海马体和小脑等关键区域。

• 手口行为与呼吸带：幼儿的探索行为（啃咬玩具、物品）及铅尘多积聚在离地面1米左右（儿童呼吸带），显著增加暴露风险。异食癖儿童风险尤甚。

• 骨骼储存与再动员：铅大量沉积于生长活跃的骨骼，孕期、哺乳期或钙缺乏时可重新释放入血，危害母婴。

营养不良的儿童更易受到铅影响，因为当缺乏其他营养素时，尤其是缺乏钙或铁时，身体会吸收较多的铅。

儿童铅暴露的主要来源

铅的主要暴露途径有：

含铅涂料/油漆剥落粉尘（老旧房屋、玩具、家具）：是历史及当前最重要的来源之一；

污染土壤和灰尘（工业排放、含铅汽油残留、蓄电池非法回收）；

含铅水管或焊料污染的饮用水；

含铅容器盛放的食物/饮料（如锡焊罐头、劣质釉彩陶瓷）。

某些传统药物、化妆品、香料；

父母职业性铅暴露（衣物、工具携带回家）。

（图源：WHO铅暴露管理指南）

儿童铅中毒的主要表现

铅进入身体后，首先与血液中的红细胞结合，然后分布至软组织和骨骼中。铅在人体内没有生物功能，影响人体几乎所有器官系统。

儿童铅中毒的发展是一个缓慢的过程，早期或低水平暴露时常无症状或症状无特异性，如腹痛、便秘、食欲不振、乏力、易激惹等。据媒体报道，此次天水儿童铅中毒事件中，82%患儿呕吐腹痛，67%脾气暴躁、注意力涣散，53%牙龈现铅线（黑斑）及脱发。

随铅蓄积时间延长和程度增加，儿童可出现多个系统的损害：

• 神经系统：头痛、嗜睡、易怒、共济失调、强直性阵挛性惊厥、角弓反张、智力发育受损、多动、阅读障碍、学习困难、执行功能障碍、精细运动及眼手协调能力下降、反应迟钝等。高水平暴露可致脑病（惊厥、昏迷），幸存者可出现智力迟钝和惊厥性疾患等后遗症。幼儿很容易受铅的神经毒性影响。

• 血液系统：小细胞低色素性贫血，进而对全身各器官造成损害。

• 消化系统：厌食、腹痛等，营养物质摄入和吸收受阻。

• 其他：生长迟缓、听力损害、肾功能损伤、高血压（成年后风险增加）、免疫毒性、维生素D代谢障碍等。

神经认知损害通常是永久性的。WHO明确指出：没有已知的安全血铅浓度，即使血铅浓度低至35 μg/L（3.5 μg/dL），也可能导致智力下降和行为问题。

（图源：WHO铅中毒管理指南）

儿童高铅血症和铅中毒的诊断

静脉血铅水平是诊断高铅血症和铅中毒的“金”标准。初筛时可使用指血或静脉血，如果指血筛查阳性者必须采静脉血确诊。

采血时注意避免使用含铅的采血容器或消毒剂（如含碘伏）。

• 高铅血症：连续两次静脉血铅水平为100～199 μg/L；

• 铅中毒：连续两次静脉血铅水平等于或高于200 μg/L，并依据血铅水平进一步分为轻、中、重度铅中毒（见表）。

另外，美国CDC设定的儿童血铅水平参考值为35 μg/L，这一参考值是基于美国1-5岁儿童血铅值的第97.5个百分位数得出的。WHO铅暴露管理指南中，启动临床干预措施的血铅浓度建议为50 μg/L。这两个指标均低于我国CDC 2011年版指南中的建议阈值。

中国CDC高铅血症和铅中毒血铅水平分类表

分类

血铅水平

处理原则

高铅血症

100～199 μg/L

脱离铅污染源，卫生指导，营养干预；

铅中毒

_

_

轻度

200–249 μg/L

脱离铅污染源，卫生指导，营养干预；

中度

250–449 μg/L

脱离铅污染源，卫生指导，营养干预，驱铅治疗

重度

≥450 μg/L

脱离铅污染源，卫生指导，营养干预，驱铅治疗

铅中毒脑病

≥700 μg/L；可伴有昏迷、惊厥等

立即住院，驱铅治疗

筛查策略：

我国不推荐普遍筛查。对于存在或怀疑有工业性铅污染地区，可考虑进行儿童铅中毒的筛查。

生活或居住在高危地区的6岁以下儿童及其他高危人群需定期监测：

• 生活/居住在铅污染企业（冶炼厂、电池厂等）附近。

• 父母或同住者从事铅作业。

• 同胞/伙伴确诊铅中毒。

儿童高铅血症和铅中毒的处理

核心是脱离铅源，并根据分级采取相应措施。

1. 根本措施：脱离铅污染源

所有血铅水平≥100 μg/L的儿童，必须全力排查铅暴露来源！脱离污染源是治疗成功的前提。脱离后血铅水平通常显著下降。

方法：详细询问居住环境、父母职业、生活习惯、玩具/餐具、可能接触的污染源（老房翻新、附近工厂、传统药物等）。对于居住在污染环境中的儿童，应协助其家庭搬迁或采取有效的环境治理措施，减少铅暴露。同时，对从事铅作业的家长，需加强防护措施，防止铅带回家中。

2. 营养干预（所有血铅水平≥100 μg/L的儿童）

充足铁、钙、锌可竞争性抑制铅在肠道的吸收，缺乏这些元素时机体对铅的吸收增加、毒性增强。维生素C等抗氧化剂可能有助于减轻氧化损伤。

方法：均衡饮食，增加富含蛋白质、维生素和微量元素的食物摄入。富含铁钙锌食物有奶制品、瘦肉、豆类、深绿色蔬菜、坚果等。必要时在医生指导下补充膳食补充剂。避免空腹和高脂饮食（增加铅吸收）。

WHO对≤10岁儿童的营养干预建议

3. 驱铅治疗（螯合疗法）

（1）目标和原理：通过驱铅药物结合体内游离铅，促进其从尿液排出，降低短期毒性（尤其预防脑病）。

（2）适用对象：中国CDC建议仅用于驱铅试验阳性的中、重度铅中毒（血铅水平≥250 μg/L），且必须在严格医疗监护下进行。但WHO指南中，对于血铅浓度 < 450 μg/L 的个体通常不建议使用螯合疗法。

（3）注意事项：

①使用口服驱铅药物前应确保脱离污染源，否则会导致消化道内铅的吸收增加；

②缺铁患儿应先补充铁剂后再行驱铅治疗；

③驱铅治疗不能逆转已造成的神经损害，也不能替代脱离铅源！

（4）常用药物与方案：

①中度铅中毒（250–449 μg/L）：首选二巯丁二酸，350 mg/m²体表面积/次，每日3次×5天，之后改为每日2次×14天（共19天一疗程），每次药量不变。无法完全脱离铅源时：可采用依地酸钙钠静脉注射或肌注（加利多卡因减轻疼痛），1000 mg/m²体表面积/天×5天。

疗程结束后4-6周复查血铅水平，决定后续处理。

②重度铅中毒：二巯丁二酸，用法同前；或依地酸钙钠静脉注射或肌注，剂量为1000–1500 mg/m²体表面积/天×5天。

疗程结束后每2～4周复查一次血铅，如≥450 μg/L，可重复上述治疗方案；如连续2次复查血铅低于450 μg/L而≥250μg/L，按中度铅中毒处理。

③铅中毒脑病（急症！）：即刻复查静脉血铅水平，确认后立即在有治疗条件的医院住院治疗。排除消化道内大量铅污染物残留，必要时给予灌肠、洗胃等。给予二巯丁二酸和依地酸钙钠联合治疗，注意顺序：先用二巯丁二酸治疗4小时，患儿出现排尿后，才可谨慎使用依地酸钙钠，否则可能导致脑铅反跳加重脑病。严密监测肝肾功能、电解质、水平衡。

联合治疗结束后复查血铅，高于或等于700 μg/L，可立即重复联合治疗方案；如果等于或高于450 μg/L，按重度铅中毒治疗。连续驱铅治疗3个疗程后，应检测血中铁、锌、钙等微量元素水平，及时予以补充并严密观察治疗效果。

WHO铅暴露管理指南对10岁以下儿童的螯合疗法建议如下：

10岁以下儿童的螯合疗法

牢记铅中毒的几个关键点：

• 铅中毒是可以预防的！

• 低水平暴露也不安全！

• 处理关键是去除源头！

• 一定要重视儿童的营养干预！

参考文献：

1. 王燕,林海,符大天,等.儿童铅中毒特性及临床诊治研究进展.临床军医杂志.2023;51（8）:874-877.

2. 中国疾病预防控制中心.儿童高铅血症和铅中毒预防指南.2011

3. 中国疾病预防控制中心.儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则（试行）.2011.

4. World Health Organization（WHO）.Lead poisoning and health（Fact sheet）.Accessed via WHO website.

5. World Health Organization（WHO）.Guidelines for the clinical management of exposure to lead.2021.

6. https://www.cdc.gov/lead-prevention/site.html#hcp