摘要

发热在重症患者中极为常见，反映了宿主防御、代谢消耗与系统性风险之间的复杂相互作用。在此类患者中，发热可能是对感染的适应性反应，同时也会对代谢和器官造成压力。本报告综述了重症患者发热的病理生理学机制，强调及时系统诊断评估的重要性，并讨论了一系列治疗干预措施，包括药物退热治疗、物理降温措施，以及针对中性粒细胞减少、神经重症、儿科和老年等特殊人群的支持性措施。治疗需谨慎权衡发热在增强免疫功能方面的潜在益处，及其对器官功能和能量消耗的不利影响。报告整合了对照临床试验和专家指南的证据，为重症监护病房（ICU）中的发热管理提供最佳实践建议。

一、引言

重症患者发热十分常见，在重症监护环境中构成独特的治疗挑战。尽管传统上将核心体温超过 38.0–38.5°C 定义为发热，但其临床意义不仅取决于体温升高的幅度，还取决于潜在病因、患者合并症，以及免疫保护效应与有害生理应激之间的平衡。在重症患者中，发热可能提示感染、全身炎症或非感染性过程，其管理需要仔细的诊断评估、脓毒症的早期干预，以及退热和支持疗法的审慎应用。

二、重症患者发热的病理生理学

发热的发生源于下丘脑体温调定点的升高，通常由促炎细胞因子触发，继而从终板血管器官释放前列腺素 E₂等介质。这种生理反应虽旨在增强免疫功能并抑制微生物增殖，但会对储备有限的患者造成显著的代谢负担。此外，发热可引起全身效应，包括心率加快、氧消耗增加，以及多器官功能障碍的潜在恶化 —— 尤其是在已有神经损伤或心血管状态受损的患者中。

三、诊断评估

重症患者有效管理发热的基石是早期且严格的诊断评估。对于发热患者（尤其是 ICU 患者），应立即采取的措施包括获取血培养、根据指征进行影像学检查（如胸部 X 线或肺、腹部、鼻窦计算机断层扫描），以及 C 反应蛋白、降钙素原和白细胞介素等标志物的实验室评估。这种全面检查对于区分感染性与非感染性病因，以及评估全身炎症的严重程度至关重要。例如，对于发热性中性粒细胞减少患者，指南主张基于临床评分和生物标志物水平进行风险分层，以指导及时启动经验性抗菌方案。

同样重要的是，需认识到某些人群（如神经重症患者）的发热若未适当控制，可能预示继发性脑损伤；因此，建议使用中心测温方法（食管、直肠、肺动脉导管）而非外周测温技术。

四、治疗方式

重症患者的发热治疗必须个体化，并非单纯降低体温。这是一项复杂的临床决策，需综合考虑潜在病因、发热反应的预期益处，以及抑制发热的潜在风险。干预措施可大致分为药物退热、物理降温策略和辅助支持疗法。

（一）药物干预

对乙酰氨基酚
对乙酰氨基酚因通过抑制前列腺素合成可预测地降低下丘脑调定点，成为 ICU 中应用最广泛的退热药物。随机对照试验（如 HEAT 试验）表明，静脉注射对乙酰氨基酚（每 6 小时 1 g）相对于安慰剂可有效降低核心体温约 0.25°C。然而，这些研究普遍未显示临床结局（如无 ICU 天数或死亡率）的显著改善，提示对乙酰氨基酚虽有助于症状性降温，但其对总体预后的影响仍不明确。
此外，使用对乙酰氨基酚（尤其是静脉途径）时，临床医生必须监测肝毒性和血流动力学变化，尽管研究发现标准剂量（如某些试验中研究的 650 mg）与临床显著低血压无关。在这方面，比较静脉制剂的试验已采用严格方案和持续监测以确保安全性。

非甾体类抗炎药（NSAIDs）
布洛芬和双氯芬酸等 NSAIDs 通过抑制环氧化酶发挥退热特性，可作为对乙酰氨基酚的替代选择，尤其是在胃肠道或肝脏问题更适合使用此类药物时。然而，在重症患者（尤其是急性脑损伤患者）中应用 NSAIDs 需谨慎，因其可能损害脑自动调节并增加出血风险。尽管部分研究显示其降温效果与对乙酰氨基酚相似，但证据仍存在分歧，需进一步研究以明确获益。

其他药物
在儿科人群中，已主要针对安全性和剂量研究了静脉注射硫酸锌等额外药物。尽管补锌本身并非直接作为退热干预措施，但其在重症儿童中的使用并未增加新发发热事件，这支持了其与其他治疗联合使用时的安全性。

（二）物理降温与支持措施

物理方法与药物联合使用可更快控制体温升高。冰袋或温敷等技术已在随机对照试验中得到评估；例如，一项研究表明，物理方法与退热药物结合比单独使用退热药更快降低鼓膜温度。具体而言，冰袋与静脉注射安乃近联合使用可在 45 分钟内将体温降至 38.3°C 以下，而单独使用退热药需 60 分钟。尽管这些方法可能触发外周血管收缩或寒战，但仔细应用和护理监督可减轻这些不良反应。

 

外部降温方式（如降温毯和蒸发冷却系统）也已在感染性休克和严重高热患者中进行试验，部分研究显示血管加压药需求减少和短期死亡率获益。然而，荟萃分析警告称，其对死亡率的总体影响不一致，且物理降温可能并不适合所有患者，尤其是若无意中诱发低温。因此，外部降温应在持续体温监测下以可控方式实施。

（三）经验性抗菌治疗

当怀疑发热由感染过程驱动时，及时启动经验性抗生素治疗至关重要。在疑似 ICU 获得性感染的情况下，一项试点研究评估了在实施充分感染源控制措施（如更换侵入性装置）的前提下，延迟经验性广谱抗生素治疗直至培养结果出炉的可行性和风险。结果表明，在特定患者中，有节制的延迟可能减少不必要的抗生素暴露并降低耐药性，而不损害患者安全。但这种方法需要仔细的患者选择、频繁监测，以及在观察到临床恶化时迅速升级治疗。

 

在中性粒细胞减少患者中（发热可能是威胁生命的感染的唯一表现），指南建议立即启动广谱药物（如哌拉西林 - 他唑巴坦、头孢吡肟或碳青霉烯类），无需等待微生物学确认。使用验证的评分系统进行风险分层有助于指导治疗持续时间和升级。

（四）免疫调节与辅助干预

近期试验探索了免疫调节药物在发热重症患者管理中的作用。例如，重组干扰素 γ-1b 已被研究作为机械通气患者医院获得性肺炎的预防措施，其可能通过逆转免疫抑制发挥作用。尽管此类研究的主要焦点是感染预防，但发热发生率被作为安全性终点监测，进一步说明了重症患者中免疫调节与体温调节的相互关联。

（五）支持措施与液体管理

除针对发热本身外，支持措施对解决体温升高的全身后果仍至关重要。液体管理必须谨慎平衡，因为脓毒症需要积极液体复苏，而过量液体可能导致肺水肿并损害气体交换。低血压病例可能需要血管加压药支持，尤其是当退热药物或物理降温方法引起轻度血流动力学变化时。因此，由重症医师、感染病专科医师和护理人员组成的多学科团队对于平衡发热管理与患者整体稳定性至关重要。

五、特殊人群的管理

（一）神经重症患者

在急性脑损伤患者（包括创伤性脑损伤、蛛网膜下腔出血和卒中）中，发热是继发性脑损伤和预后恶化的独立预测因素。此类患者需积极及时控制发热，以减轻颅内压升高和脑水肿。对乙酰氨基酚等药物退热通常作为一线药物，但若出现严重高热，也可采用物理降温措施。然而，避免体温过低至关重要，因其可能进一步损害脑灌注。

（二）重症儿科患者

管理儿科 ICU 患者的发热需考虑发热相关的代谢消耗增加，以及发育中机体的脆弱性。使用间接 calorimetry 的观察性研究已尝试量化重症儿童发热所致的能量消耗；尽管这些研究常面临招募挑战，但它们强调了调整发热管理以避免加剧能量不足的重要性。此外，在儿科环境中，低资源环境下已试验家庭辅助监测工具，以增强对病情恶化的早期识别，从而间接支持及时干预。

（三）中性粒细胞减少与免疫功能低下患者

在免疫功能低下人群（尤其是化疗诱导的中性粒细胞减少患者）中，发热可能是潜在细菌或真菌感染的唯一临床指标。指南建议立即启动经验性广谱抗生素，无需等待确认结果。早期启动经验性治疗可挽救生命，治疗决策应基于风险分层评分、当地微生物流行病学和患者特定因素。

（四）老年与多病共存患者

患有多种合并症的老年患者常表现出发热的非典型症状，包括反应迟钝甚至体温过低，这可能延迟诊断和治疗。对该亚组患者进行积极诊断评估至关重要，且治疗方案需要个体化，以考虑药物和物理干预的不良反应风险增加。

六、监测与未来方向

持续监测体温对确定治疗干预的有效性和早期发现临床恶化至关重要。腋窝和鼓膜测温等传统方法仍广泛使用；然而，热成像相机等创新技术提供连续无创数据，可能允许更精确地调整退热和降温疗法。使用热成像检测重症患者体温趋势的早期试验显示出减少护理工作量和增强实时决策的潜在优势。

除传统监测外，实施将连续体温数据与其他生理参数整合的复杂临床决策支持系统，可能很快实现更个性化的发热管理方案。这些系统理想情况下将整合机器学习算法，以预测发热发作并识别不良预后风险患者，从而促进更早和更有针对性的干预。

免疫调节药物和新型化合物的作用仍是积极研究的领域，尤其是对于难治性发热或作为免疫功能障碍表现而发热的患者。未来研究应旨在阐明延长退热药物疗程或物理降温联合方法是否可能对死亡率、无呼吸机天数和神经功能恢复等结局产生后期益处。

七、讨论

现有文献强调，重症患者发热的治疗需采取多方面方法，其基础是对潜在病理生理学的充分理解，并针对患者个体风险概况进行调整。对乙酰氨基酚的应用已被广泛研究，仍是主要的药物干预措施，然而对照试验并未始终证明其在核心体温适度降低之外能改善硬临床结局。同样，物理降温措施可加速退热，但其伴随潜在副作用（如寒战和血管收缩），若管理不当可能加剧代谢应激。

此外，疑似感染患者的治疗范式与非感染性发热原因不同。在疑似 ICU 获得性感染的情况下，早期启动经验性抗生素治疗至关重要；然而，近期试点研究表明，在接受同步感染源控制措施的特定患者中，延迟经验性治疗直至培养结果出炉可能是可接受的。这种方法可降低抗生素过度使用和后续耐药的风险，但需要可靠的感染监测，且在患者病情恶化时迅速升级治疗。

一个重要的考虑是发热本身并非必然有害。观察性和机制研究表明，中度发热可能增强宿主防御、促进抗菌疗效并改善免疫细胞功能。事实上，部分证据表明，严重感染中早期发热可能与预后改善相关；相反，感染性休克患者的体温过低与死亡率增加相关。因此，主动抑制发热的决策应逐案制定，权衡加剧潜在疾病过程的风险与发热反应的潜在有益作用。

神经重症、儿科、中性粒细胞减少和老年等特殊人群的发热管理强调了个体化方案的必要性。例如，神经重症患者预防继发性脑损伤需要积极控制发热，而中性粒细胞减少患者鉴于脓毒症高风险，优先考虑快速经验性抗菌治疗。这些不同的方法得到临床指南和定制诊断流程的支持，强调基于临床严重程度、潜在合并症和预期治疗反应的患者分层。

此外，使用先进成像技术进行连续体温监测的新兴领域可能为发热管理开辟新前沿。将此类系统整合到临床实践中可简化血流动力学不稳定或临床恶化前细微体温波动的识别，从而促进治疗的及时和精确调整。

当前证据表明，尽管使用对乙酰氨基酚或物理降温对症治疗发热可导致体温适度降低，但不应将这些干预措施作为改善生存的常规措施盲目实施。相反，它们应被视为更广泛策略的一部分，包括快速诊断、感染源控制，以及存在感染时的定制抗菌治疗。发热的有益效应与其潜在危害之间的相互作用，需要一种既审慎又适应性强的方法，确保治疗干预与患者个体临床背景一致。

此外，辅助措施（如使用重组干扰素 γ-1b 等药物的免疫调节治疗）正被探索为恢复重症患者受损免疫功能的策略，发热作为潜在安全性终点被监测。尽管这些干预措施目前仍处于研究阶段，但它们凸显了持续需要创新方法，旨在以有益方式调节机体的发热反应。

八、结论

重症患者的发热治疗必须是细致入微的个体化过程，平衡发热反应的适应性、免疫增强方面，与其伴随高热可能带来的有害代谢和器官特异性应激。ICU 环境中的最佳实践基于全面的诊断评估，以区分感染性与非感染性病因，随后进行针对性干预，包括药物退热、物理降温措施，以及怀疑感染性病因时的及时经验性抗菌治疗。

对乙酰氨基酚因其在标准剂量下可有效适度降低体温且不引起显著血流动力学损害，仍是发热管理的主要药物；然而，其对无 ICU 天数和死亡率等主要结局的影响仍不明确。在特定病例中（尤其是疑似 ICU 获得性感染的患者），经验性抗生素治疗（有时在初始感染源控制措施后给予）是必要的。冰袋或降温毯等物理降温方法可提供辅助体温控制，但必须谨慎实施，以避免寒战和外周血管收缩等不良反应。

神经重症、儿科、中性粒细胞减少和老年人群需要特殊考虑，每类人群均需根据其独特的生理和临床情况调整方案。使用热成像相机等新兴技术进行持续体温监测，有望提高这些干预措施的精确性和及时性。未来研究应进一步调查不同发热管理策略的长期结局，以及联合药物、物理和免疫调节疗法的潜在益处。

总之，基于证据且以患者为中心的方法 —— 整合快速诊断、退热和抗菌药物的审慎使用，以及有针对性的物理降温 —— 似乎是管理重症患者发热最务实的策略。这种多方面方法允许保留发热反应的有益方面，同时减轻过度体温升高的风险，从而在重症监护环境中优化患者总体预后。

通过持续完善诊断流程、探索新型监测技术和评估新兴治疗策略，重症医学临床医生可进一步推进发热管理，最终帮助降低这一脆弱人群的发病率和死亡率。