前言：肺实性小结了的性质判断真的很难，尤其在亚厘米，或只有5毫米左右的小结节，但实性的若恶性，则也不太会高分化，往往是中低分化的，延误或许就会影响预后。我们医生要多分析总结此类病例的经验，并提升诊断的水平，尽可能少错切，又要少漏切。今天分享的这个病例是金华的老乡，他于2年前查出肺结节，实性的，当时报告是4毫米，上次来找我看的时候，我建议他到杭州市肿瘤医院来复查下靶扫描。查了之后仔细看片子，我认为高度怀疑是恶性的，建议他手术切除为妥。可是病灶在左下叶比较靠中央的位置，离肺门也近，手术基本得切除基底段，肺功能的损失其实不小。若最后不是恶性，那是有些内疚的，毕竟切与不切的决定主要还是在我们医生身上，当然我们也在术前反复沟通，将手术与否的利弊与可能的后果均与他讲清楚，选择手术还是随访的最终决定还是要患者自己做的，我们负责建议与倾向。

病史信息：

主  诉：发现左侧肺部阴影2年余，增大20天。

现病史：患者于2年前于当地医院体检，行胸部CT提示“左肺阴影”，大小约4mm，平时无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当地医院建议复查。2024.03.30于当地某医院复查胸部CT，提示左肺下叶单发实性结节，大小约6.3*5.3mm。2024.10.02于于该医院复查胸部CT提示左肺结节较前相仿。2025.05.13患者为复查来我院门诊就诊，复查胸部CT提示：肺下叶（SE4，IM322）实性小结节，Lung-RADS 4X，大小：7mm×5mm。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“左侧肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。    患者既往高脂血症病史1年余，自述口服匹伐他汀 2mg QD治疗。

影像展示与分析：

先来看2023年4月时的影像：

找得到结节在哪吗？

病灶出现，位于左下叶基底段，与支气管紧贴着。

病灶与外基底段亚段的支气管有重叠，或者是跨于亚段支气管。

表面不太光滑，形态略不规则。

黄色箭头处是肺血管，红色箭头处是结节，靠得很近，横断面上看不出间隙。

到了上图层面结节已经只有一点点了，但还是紧挨着肺血管的。

当时的影像这么小的结节，位置又如此刁钻，能发现并报告也已经是非常不容易了，不知道是不是AI找出来的，还是影像科的医生水平很高，又很仔细。但显然此灶要诊断其到底良性还是恶性还是比较有难度，适当的随访肯定是需要的。

再来看2024年3月当地医院靶扫描的影像：

结节出现，表面有点毛糙，膨胀性不强，与支气管关系密切。

表面不平，边缘毛刺不太显著，但也不是淋巴结那种明显偏圆形或三角形的样子。

密度感觉稍不均，与支气管紧挨。

边缘似乎有小棘突似的。

与血管关系密切。

再看2025年在杭州市肿瘤医院复查的靶扫描影像：

平扫非薄层上仍然不大容易发现的。

1.25毫米薄层上结节与血管的断面也有些像，只是它不太圆一点而已。

0.625毫米层厚的薄层上结节的样子。

靶重建后发现结节的表面是毛糙的。

亚段支气管与结节没有间隙，但又不似阻塞，我觉得像跨过支气管生长的样子。

病灶密度较高，表面不光滑。

结节密度不太均匀，与支气管与肺血管均关系密切。

这上层面与视角看非常清楚，结节表面不光滑显毛糙，而且与血管壁贴着，血管壁未见侵犯或影响。

边缘区结节密度稍不均。

结节密度稍不均，与血管以及支气管紧挨着。

上图看，如果没有结节在，血管壁会更加显得丝滑一些，所以此处是异常的。

临床考虑：

1、诊断问题：这个病灶由于实性密度，开始是4毫米，而在当地是报6毫米多点，杭州靶扫描是报7毫米长径。至少说明此结节在两年内没有吸收好转，而是缓慢增大进展的。结节本身太小，恶性的影像特征仍不够典型，但从靶重建的影像上看，有几点是可以肯定的：一是表面不够光滑，所以不太像良性肿瘤；二是与附近血管支气管紧挨但没有侵犯破坏，所以不似恶性程度很高的肿瘤；三是密度不太均匀，所以不大像淋巴结。所以恶性的概率大于良性，如果在边上，早就建议切了化验了，但这个位置，需要充分权衡与考虑，以及与患者的充分沟通。

2、手术问题：对于手术与否的问题，若是恶性，这种密度是浸润性腺癌了的，随访过头可能导致不良的后果，而且肿瘤紧贴着支气管与肺血管；若实际上是良性的，若能至少不切肺叶，手术以明确并去除也不是一点不划算。但我与患者谈话时，认为只有6-7成的把握是恶性，是否手术仍得他自己决定。

最后结果：

患者充分考虑后仍决定手术，我们术前讨论时认为结节离外基底段开口过近，而且靠后基底段侧，如果不做基底段切除，只切除外与后基底段，怕近侧切缘不够，而且与基底段切除相比，多留下个前内基底段，真正能保留多少肺功能相差并不太大。所以倾向于左下叶基底段切除。由杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其手术。

病灶明显较为致密，质硬，边缘清楚但不光滑，肉眼看像恶性的。

常规病理示浸润性腺癌，腺泡型为主，最大径6毫米，淋巴结采样阴性。

结友出院时送来一面锦旗。

感悟：

肺实性小结节到底该如何来判断良恶性以及风险评估，从而决定手术还是随访，结合既往多例类似亚厘米结节的经验，我认为以下几点值得注意：实性结节小结节性质的判断非常难，主要是太小，影像特征仍不典型，但延误又可能导致不良的后果，切了又怕其实是良性，白挨一刀。叶建明多年的临床经验总结，下面几条值得参考：1、位置在边缘能楔形切除位置的，即使影像表现不典型，但若是同时具备以下特征的可以考虑偏积极：孤立性、病灶中间没有低密度区、随访持续存在、整体轮廓与边界清楚、没有卫星病灶；2、位置在肺门部附近，边缘较为光滑，随访缓慢增大进展，多年不钙化收缩，增强或靶扫描后发现病灶与周围血管或支气管关系密切，甚至侵犯影响压迫邻近结构的，要相对积极；3、多发实性微小结节或小结节随访相对稳定，容易是良性的，需要更为保守的策略；4、实性小结节，若边缘有晕或灶内有低密度区，或有卫星灶，边缘较为平直缺乏膨胀感的，要相对倾向良性考虑，宜保守点。